子宫内膜异位症合并不育的诊治

 子宫内膜异位症合并不育的诊治

                                                                   协和医院  郁琦济南市妇幼保健院青春期保健/少儿女科孔美荣

子宫内膜异位症它的定义；就是有生长功能的子宫内膜限定和间质出现在子宫腔以外的部位，它的发生的原因是目前不是很清楚的，有多种的假说，有经血逆流假说，血行淋巴播散学说，体腔上皮化生学说和免疫学说等等。这些假说它都有各自一定的道理，但是也有一些不能解释的地方，所以目前来看，子宫内膜异位症认为是多种因素共同的作用的结果，病因是不太清楚的。

它的表现形式可有腹膜病灶，卵巢的巧克力囊肿，就是子宫内膜异位囊肿，子宫肌腺症，就是子宫基层内在的子宫内膜异位症和阴道直肠隔所谓深部侵润型子宫内膜异位症。

在育龄期妇女当中大概有百分之 10 的人是有子宫内膜异位症的，而不育的患者它的比例大大增加，大概有百分之 30 左右。

在育龄期妇女当中有百分之 10 左右是有不育的问题的，而在有子宫内膜异位症的病人当中大概有百分之 50 是有不育的问题的，所以子宫内膜异位症和不育是有密切关系的。

在我们所做的腹腔镜的检查当中，在不明原因不育的病人当中，有三分之一的人是发现有子宫内膜异位症的，在原来是没有发现，一直做到腹腔镜才发现，子宫内膜异位症患者每周期的自然怀孕率只有百分之 2 到 5 ，而正常的健康的剖腹大概是百分之 20 到 25 ，所以子宫内膜异位症和不育非常密切。

子宫内膜异位症有炎症性，出血性，器官依赖性，激素依赖性和遗传性免疫性等等各种它的特性。这些特性各有其道理，我们所看到的跟不育有关系的一些特性主要是这几个。

导致不育的原因可能有解剖和功能的因素，免疫方面的因素，内分泌的因素，生化的因素，生物学的因素，局部环境的因素，应该是多方面的因素，没有哪一个因素是唯一的因素。

粘连是子宫内膜异位症常常发生的问题。

（幻灯 10 ） 子宫内膜异位它在盆腔和腹腔可以广泛种植，是一种呈沙漠状的一个表现。

粘连的后果造成盆腔的粘连，输卵管的粘连梗阻，伞端的活动受限，拾卵障碍以及卵管的蠕动功能受限。

（幻灯 12 ） 配子运输的障碍。从这张腹腔镜下看见的情况可以看出来粘连是非常广泛的，这个导致了子宫内膜异位症，使得这个各种盆腔器官的活动受限，输卵管受限自然会造成拾卵功能的障碍。

输卵管通畅是不等于没有粘连，直肠和子宫的粘连是我们做造影看不出来的，子宫直肠窝的封闭在造影当中也是看不见的，卵巢被粘连包裹我们也不能从造影中分辨出来。所以输卵管造影虽然看到输卵管是通的，但是这些粘连是看不到的。

巧克力囊肿。

子宫内膜异位症囊肿，常常为双侧或者我们叫做接吻卵巢与周围广泛粘连就会造成排卵功能受损，囊肿破裂，种植再粘连，严重影响受孕。

（幻灯 16 ） 这就是一个在腹腔镜下看到的典型的巧克力囊肿的形式，从这样的情况来看，肯定卵巢的功能，排卵的功能是受到损伤的。

其他可能的原因，包括有多种，如果解剖正常，其他导致不育的机制通常都是推断性的。

（幻灯 18 ） 比如黄素化未破裂卵泡综合征。

（幻灯 19 ） 巨噬细胞增多，使得吃掉了精子，减少精子的活力。

（幻灯 20 ） 巨噬细胞它的吞噬能力比较强，它吞噬精子及微生物，巨噬细胞可以看到里面有被它吃掉的精子。

巨噬细胞除了吞噬精子以外，它还分泌有众多的因子，这些众多的因子当中，哪一些会对怀孕产生影响，它是产生好的影响还是不好的影响，这个目前都不太清楚。

（幻灯 22 ） 这是我们做的一个研究，如果把卵和精子放在一起，以巨噬细胞共同培养的话，它的受精率是明显下降的，这个就看出了巨噬细胞它吞噬精子的一个不良的作用。

子宫内膜异位症造成不育的其他的可能原因包括卵泡的生成及排卵的障碍，卵细胞质量不佳，空卵泡的问题，黄体功能的缺陷以及由于前列腺素水平增高造成输卵管的障碍。

子宫内膜异位症既然如此复杂，它造成的不育的原因不清楚，它的发生也不清楚，它所承受的损伤是非常广泛的，多方面的，所以它的治疗也应该采取个体化的治疗。

在魁北克会议上提出的腹腔镜，卵巢抑制，三阶段，妊娠和助孕技术是最好的治疗。

其中腹腔镜，妊娠和助孕技术是我们经常采用的用的一些治疗的方法。

腹腔镜和助孕技术的应用需要考虑多种因素，方案要个体化。

腹腔镜。

腹腔镜的任务主要是剔除巧克力囊肿，发现和处理微小的病灶，分离粘连，了解输卵管的通畅情况。

腹腔镜的检查时间一般采用在月经干净后三到七天这个方式进行，和其他的输卵管检查的方法是基本一样的。

药物治疗。

单纯的药物治疗并不改善生育的状态，也就是说如果有发现子宫内膜异位症的病人单纯使用 GnRH-a 等药物的治疗，并不会提高他的生育的能力，而且它的复发率比较高，只能缓解症状，手术加药物治疗可以减少复发，药物这里主要的是指的 GnRH-a 。主要针对重症子宫内膜异位症的治疗，和助孕技术也是试管婴儿前的准备的治疗。

评估一个子宫内膜异位症的病人，他到底有多大的可能性自然怀孕，这是一个非常艰巨的任务，也是非常困难的。有一个叫做子宫内膜生育指数 ， 是由一个叫 Adamson 的美国学者提出的，它主要用于预测子宫内膜异位症相关不育的腹腔镜术后的妊娠结局，它主要对术中的情况，在除了解剖因素以外充分考虑了功能方面，提出最低功能评分包括输卵管，输卵管伞端卵巢的评估，结合病史的因素年限，不育年限和生育史，这也是非常重要的分值。也同样适用于无其他明显不育因素，主要和内膜异位症相关的不育患者，腹腔镜术后期待妊娠的可能性或者促排卵加人工授精的可能性。

子宫内膜异位症不育指数的计算，采用功能评分和它的这个子宫内膜异位症评分和粘连评分相加的一个计算。

这是最低功能的评分的标准，包括输卵管本身伞端和卵巢，那完全正常给 4 分，不同的损害分别给予不同的分数的分值。

病史的因素主要是看年龄，不育的年限，和生育史，分别给 2 分、 1 分和 0 分。最低功能的评分主要是看输卵管伞端和卵巢它的状态，给予一定的功能的评分。整体的评分， EFI 的整体评分等于病史因素总分加上手术情况总分。

（幻灯 37 ）我们在北京协和医院做了一个统计，在经过手术的子宫内膜异位症的病人当中进行了生育指数的评分，基本上还是符合正态分布的。

（幻灯 38 ）从低分到高分进行了一个排列，结果确实在随着时间的推移，自然妊娠率是高分的最高，低分的是最低的。

（幻灯 39 ）刚才的图比较乱，那现在的比较多。我们把偏低的分数和偏高的分数合在一起，包括 5 到 7 分的和 8 到 10 分的，把它合在一起，因为分数特别低的在我们这组病例当中并不是太多。从 5 到 7 分和 8 到 10 分的相比，它的这个术后的累积的自然妊娠率还是相差非常巨大的，到 36 个月相差已经很大了。

这样的一个评分，子宫内膜异位症生育指数的评分，对腹腔镜术后的具有一定的预测价值，分数比较偏高的 8 到 10 分的患者术后就可以进行期待的治疗，如果分数偏低应该向患者说明期待治疗与辅助生育的利弊，充分的执行同意，在术后 12 个月内妊娠率增加最快，术后应该鼓励患者积极地试孕。

在这样的评分还有一些它的欠缺之处，在最低功能评分如果是 0 分加 4 分，也就是一侧是 0 分一侧是 4 分，和每侧都是两分这样的情况，可能在妊娠的可能性方面是不太一样的。 4 分就是非常好的了，如果 2 分， 2 分可能都不怎么太好，这样的它的妊娠可能性是不太一样的，最低功能评分还应该区别对待输卵管异常和卵巢异常，输卵管异常可能它的作用更大些。

助孕技术是解决子宫内膜异位症的一个最好的方法。

（幻灯 43 ）这样体现在尽可能快的方法让别人怀孕。助孕技术包括控制下 超促排卵 加人工授精，人工授精的妊娠率相对是比较低的，是大概百分之 10 到 20 。

（幻灯 44 ）试管婴儿也就是体外受精胚胎移植相对来说成功率是比较高的，可以包括后穹窿穿刺取卵，它不通过输卵管腹腔，也就避免了子宫内膜异位症各种免疫因素，对胚胎和胚子的影响。

（幻灯 45 ）胚胎移植直接进入宫腔，不经过腹腔，妊娠率大概在百分之 50 左右。

我们通常使用超长方案进行促排卵的治疗，超长方案把病灶的活性抑制到最低的程度，持卵体外受精可以绕过异常地解放环境，避免异常的细胞的环境，避免巨噬细胞吞噬精子，避免炎症细胞对胚子和核子的影响，避免异常的因子环境。

这是卫生部的 176 号文件，已经把子宫内膜异位症放在它的试管婴儿的适应证当中，所以可见试管婴儿确实需要进行尽快的怀孕，助孕技术是它最好的治疗的方法。

在子宫内膜异位症做试管婴儿的过程当中也是受到一定的一些影响的，实际上病变和手术都使得卵巢功能受损，可能影响卵的质量，受精率偏低，临床妊娠率也减少，优质胚胎数量减少，冷冻机会下降，因此每取卵周期的累积妊娠率是可能是不太高的。

这是我们做的一个研究，主要是看同一个病人当中行单侧巧克力囊肿剔除术的这些病人，在巧囊剔除这一侧和没有手术刀这一侧，它的取卵的在辅助生育的过程当中，卵巢发育和取卵的情况，可见这两侧是有明显区别的，这是同一个病人的双侧卵巢。

对试管婴儿的影响，它虽然获卵数是有还可以，受精卵的数量可以，但是受精率是有明显的下降的。

所以从整体来说对于子宫内膜异位症的不育的治疗的策略，我们说如果是比较轻度的一二期的腹腔镜手术分离粘连烧灼病灶就可以了。手术当中我们可以评分，一般来说子宫内膜异位症不孕指数是比较高的，对于这些人可以短期期待，如果仍然不育，再去做人工授精或者试管婴儿。

而对于三四期的，比较晚期的这个内膜异位症者来说，应该采用腹腔镜治疗，在腹腔镜的时候要注意避免手术对卵巢的破坏，保护卵巢的功能，手术中应该尽量分离粘连烧灼病灶及冲洗腹腔，并且了解输卵管的通畅性，保证输卵管没有积水。如果是复发的巧囊，在 5 公分以下的可以穿刺不要重复手术， 5 公分以上的是不是一定要手术，也有一定的争议，手术以后应用 GnRHa 2 到 3 个月，然后立即超速排卵，或者直接做试管婴儿。

对于子宫肌腺症来说，如果它合并不育是非常常见的，子宫肌腺症妊娠率很低，复发很快，而且做试管婴儿的成功率也是很低的，所以在进行任何的操作之前，一定要向病人交代清楚。

B 超和腹腔镜诊断是明确，去除其他的子宫内膜异位灶及了解输卵管的情况进行这个在腹腔镜当中都可以做到，手术以后，给予 GnRH-a 治疗 3 到 6 个月然后就做试管婴儿。

总之，子宫内膜异位症合并不育应该在首次发现的治疗当中我们应该普遍的采用腹腔镜。手术中要爱护卵巢，手术后不要长时间期待，要让病人积极的，尽快的去怀孕，术后 6 个月是黄金时期 GnRH-a 注册以后，超速排卵加上人工授精两三个周期失败，应及时转做试管婴儿。总之治疗不育应当速战速决，对于子宫内膜异位症来说尤其如此。