囤积障碍（三）：正常与病态的界线治疗

近10年来，有关囤积障碍治疗的研究逐渐增加，从最初沿用OCD的治疗方法到现在各种独立的囤积障碍疗法，治疗效果也越来越明显。在囤积障碍的治疗方法中，根据治疗侧重点的不同，可以分为三类：认知行为疗法、药物疗法和综合疗法。除这三类疗法外，还可以用降低危害干预模式（Tompkins，2011）、行为抑制疗法（Snowdon &Halliday，2009）等。但是这些疗法的治疗效果目前尚不确定，且只在个别研究中应用过。以下主要讨论前三类疗法。南昌大学第一附属医院心身医学科胡茂荣

5.1 认知行为疗法

囤积障碍的显著特点是对物品存在不合理的信念，不能够控制囤积行为，且难以觉察囤积行为所带来的严重后果。一些研究者认为，这些才是引起囤积障碍的核心原因（Frost & Gross，1993），治疗的关键在于改变患者的错误认知并对囤积行为进行控制。

Frost 和Hartl（1996）依据大量的研究和临床经验，建构了针对囤积障碍的认知行为治疗模型（图1）。该模型认为，个体的信息加工不足以及早期经历等会使个体产生非理性的信念或不安全的依恋，进而引起积极/消极情绪反应，导致囤积行为的产生（Steketee & Frost，2006）。如果要从根本上治疗囤积障碍，最佳方案应是从以上四个部分进行干预和引导。但是，由于易感因素可能具有不可控性以及情绪反应是由认知引起的，一般情况下，我们的关注点是信念的纠正，并同时辅以行为抑制。基于这一模型，不少研究证实了认知行为疗法对囤积障碍的疗效。例如，Steketee，Frost，Wincze，Greene 和Douglass （2000）对7例囤积障碍患者进行为期5个月、每个月3 次的认知行为干预。结果发现，除在物品依恋上前后没有显著差异外，囤积行为、焦虑水平、不合理的物品信念均显著下降或减少。Turner，Steketee 和Nauth（2010）在对老年囤积障碍患者采用认知行为的治疗中，也得到了类似的结果。此外，也有研究发现，通过训练囤积障碍患者的决策能力、分类能力、洞察力等认知能力，能够帮助患者认识到自己认知上存在的问题并予以纠正，使其行为得到改善（Frost & Steketee，1999； Steketee，Frost，Tolin，Rasmussen，& Brown，2010）。总的来说，认知行为疗法重点关注患者的不合理信念，结合相应的行为干预，取得了比较好的短期治疗效果，但是其长期效果仍不确定。

5.2 药物疗法

囤积行为曾被认为是一种具体化的强迫行为，因此有研究者采用抗强迫类药物来进行治疗。Winsber等（1999）对20例伴随囤积行为的OCD患者采用5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）进行了为期3个月的治疗，并采用Y-BOCS 测量以观察治疗前后的症状变化。结果发现，患者在所有症状上都显著减轻，包括囤积行为的减少。Saxena和Maidment（2004）对伴随囤积行为的OCD患者采用5-羟色胺回收抑制剂（SRIs）进行治疗后发现，患者的强迫症状显著减轻，在囤积行为上也有所改善，但改善程度低于前者。最近，Saxena （2011）对符合囤积障碍标准的14例病人进行盐酸文拉法辛（venlafaxine hydrochloride）的治疗后发现，对囤积症状的改善是明显的，对抑郁、焦虑症状的改善也有一定效果。但是，目前对囤积障碍的药物治疗研究仍较少，且大多是以伴随囤积行为的OCD患者为被试，很少是根据最新的囤积障碍诊断标准来筛选被试。因此，将来应该在大样本的囤积障碍患者中进行研究，以进一步证实药物治疗的效果。

5.3 综合疗法

综合疗法是心理干预和药物疗法的结合，从心理和生理两方面进行治疗。最初的综合疗法包括两种或更多疗法的结合，但由于大多数研究都是以认知行为疗法为基础，并结合不同的药物疗法，故综合疗法也可以被认为是认知行为疗法的扩展。Saxena等（2002）使用了一种综合疗法对190例伴随囤积行为的OCD患者进行治疗，具体采用认知行为疗法、5-羟色胺再摄取抑制剂和心理社会性康复辅助法对患者进行为期6周的治疗。结果发现，患者的认知功能均有改善，焦虑水平降低，囤积行为也显著减少。人们在对以往文献的分析中注意到，在对伴随囤积行为的OCD患者治疗中，认知行为疗法和药物疗法相结合能够带来短期的快速改善，但是其长期效果还有待验证（Saxena & Maidment，2004）。

5.4 疗法评述

认知行为疗法结合了传统的认知疗法和行为疗法，通过会谈方式来帮助患者逐渐认识到自己认知上存在的问题并正视这些问题，结合对患者的囤积行为进行抑制或引导，其疗效是显著的。美中不足的是，该疗法的治疗周期一般较长，可持续数月到数年，且长期效果不确定，较易复发。药物疗法是从OCD的药物治疗中发展出来的，主要是抗强迫类药物的使用，能够部分减少囤积行为。但是，大多数药物都存在一定的副作用。并且，药物疗法强调从生理机制的角度来改善患者的功能，而囤积障碍的生理机制仍然是不明确的。行为障碍可能并非完全是生理机制损害导致的，正如理性-情绪疗法所主张的那样，有时的心理-行为障碍是源于患者所持有的非理性信念。综合疗法继承了两种疗法的优点，强调以认知行为疗法为基础，辅以必要的药物治疗，能够获得一定的疗效。但是，认知行为疗法与药物的最佳搭配不确定，且两种疗法的结合也未能完全克服单一疗法中存在的一些不足。

综上，从治疗的安全性和可行性来看，认知行为疗法较为合适；药物疗法虽有一定的效果，但可能会带来负面的影响，需慎重应用；综合疗法可作为认知行为疗法疗效较低或无效后的一种选择性疗法。但显而易见，没有哪一种疗法可以解决囤积障碍及其所有相关问题。疗法配伍及针对患者的个别化干预策略方为治疗方法确定之要领。

6 小结与展望

囤积障碍是一种典型的心理行为发展障碍，以信息加工不足、不合理的物品信念、情绪调节困难和囤积行为等为主要特点，一般在童年期或青少年期发病，在不同的年龄段其症状严重程度不同，是终身的进展型疾病。囤积障碍存在多种共病，流行性较高，对个体、他人甚至整个社会都可能带来一定的危害。当前，对囤积障碍的诊断主要依据DSM-5的诊断标准，并结合使用SI-R对患者行为的评估，还包括考察患者的成长史、家庭环境等。对囤积障碍的治疗主要包括认知行为疗法、药物疗法和综合疗法，三种疗法都有一定的效果。

未来有关囤积障碍应重点开展以下方面的研究：

第一，加强囤积障碍的本土化研究，提高对囤积障碍危害性的认识。国外的流行病学资料显示，囤积障碍的发病率呈逐年增加的趋势，按2%的保守估计，目前全球约有1亿4千万人患有囤积障碍，中国约有2600万囤积障碍患者。但因我国目前缺乏全国性的囤积障碍流行病学资料，还无法了解各地区的发病情况。因此，必须加大力度宣传囤积障碍相关方面的知识，提高人们对其危害性的认识，特别是针对当今社会中部分收藏成癖的老年人群体，极具现实意义。同时，在全国范围内开展囤积障碍的流行病学调查，可为制定相关养护政策及临床治疗提供基础数据支持。

第二，完善囤积障碍的诊断标准和评估工具。在现有的囤积障碍诊断标准中，并没有包括过度获取。不少研究都发现，囤积障碍患者存在过度收集或过度购买物品，甚至可能通过一些非法的途径来获取，如偷窃、抢劫等（Kellett，Greenhalgh，Beail，& Ridgway，2010； Frost & Gross，1993）。尽管也有研究表明，一小部分的囤积障碍患者（10-15%）报告没有这种现象（Frost，Tolin，Steketee，Fitch，& Selbo-Bruns，2009）。对于这部分患者，可能是他们对过度获取的认识并不准确，或者他们在当前状态下并没有表现出过度获取的症状，但在过去某段时间存在，将来需要澄清囤积障碍患者过度获取的程度和流行性，以验证这些可能的原因。此外，对于囤积行为以外的其它症状，也需要进一步地提供量化标准，以便临床工作者对患者进行准确有效的诊断和治疗。在评估工具方面，现在广泛使用的SI-R评估工具，需要在某些方面进行改进，包括增加有关囤积障碍情绪和信念特点的条目，在更广泛的文化背景下进行修订，建立不同年龄段常模等。SI-R的一个主要优点是，着重测量了囤积行为这一核心症状，但这也导致了对其它症状的忽视，如患者病态的信念、依恋和情绪等，将来对SI-R的修订应该增加这方面的评估条目，在关注行为的同时也要评估囤积障碍的典型认知特点。更为重要的是，依据最新的DSM-5诊断标准来修订SI-R或发展新的诊断工具，可以弥补当前SI-R 某些方面的不足。而对于国内引进的SI-R，迄今仅在大学生群体中进行了修订，尚缺乏对儿童和老年人群体的分析，研究者仍需要在这些方面做出改进，并建构接受者操作特征曲线，以得到本土化切割分数点。

第三，进一步揭示囤积障碍不同症状表征的神经生物机制。已有研究表明，囤积障碍的神经机制涉及ACC、vmPFC和mTR等脑区，然而迄今这些研究大都停留在现象描述和证实层面，并未进一步考察囤积障碍的不同症状与不同脑区的具体联系，也未关注囤积行为以外其它症状的神经机制。关于囤积障碍的神经心理学研究表明，囤积障碍患者在认知机制方面存在着一些不足，如分类能力、决策能力和洞察力等（Steketee et al.，2003），而对这种与物品相关的信息加工不足背后的神经机制，目前研究尚未涉及。进一步的研究应该从认知神经科学视角，尤其是将眼动技术与ERP、fMRI 相结合，在静止状态和症状诱发状态下，考察囤积障碍症状相关的神经基础，以区分不同症状的共享及独立的神经机制。针对研究发现的囤积障碍患者中5-羟色胺水平较低，这可能与5-羟色胺系统功能异常及腹侧额叶-边缘区域有关（Saxena & Maidment，2004）。5-羟色胺作为人体的内源性活性物质，与体内的生理活动密切相关，在脑内可参与多种生理功能及病理状态的调节，也与个体认知功能异常有很大的关系。未来研究可考察囤积障碍患者体内5-羟色胺的水平，或者采用放射性同位素标记法来探查其活性。但是，仅有这些仍不够，今后需要同时考察囤积障碍的脑神经机制和内分泌机制，以进一步确定囤积障碍的神经生物机制。

第四，现有的囤积障碍治疗方法具有各自的优势和缺陷，这些疗法还需要在实践中不断完善。在临床治疗中，应该充分评估患者的认知性、生理性和社会性因素，并考察产生囤积的可能原因，综合考虑以选择适用该患者的疗法，或多种疗法配伍，而非仅依据或主要依据治疗者擅长何种疗法。特别是关于认知行为疗法与其它心理疗法的结合，如家庭治疗、人际心理治疗等，也许能够弥补认知行为疗法对囤积障碍治疗的某些不足，治疗效果更佳。此外，在治疗过程中，也应该观察疗法的安全性，尤其是对于药物疗法的单一或联合使用，以防出现副作用，产生适得其反的结果。

致谢：感谢美国麻省大学医学院的Jason Chen 教授对本文英文摘要和关键词的细致修改。

（刘勇, 陈健芷, 宋琳婷, 等. 囤积障碍的症状, 诊断与治疗[J]. 心理科学进展, 2013, 21(012): 2184-2195.）