病史书写要求

1.  入院录24小时内完成，非手术病人主诉不得出现疾病名称，字数不超过20字复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科邱立新

2.  现病史需包含主要症状，影像学转移部位，病理结果，基因类型，（免疫组化等写在后续的病理组织检查里）既往治疗的时间，方式，疗程数，最佳疗效，主要毒性，末次用药时间，重要的肿瘤标记物如CEA，NSE变化。

3.  个人史，家族史不要遗漏

4.  查体，每次入院测体重，病史需包含体表面积。本科检查包含ECOG和NRS评分。查体手术疤痕及包块需在图中标注

5.  试验室检查及CT等结果需为最近结果

6.  诊断需包含原发肿瘤，转移部位，TNM分期，主要基因类型如RAS，BRAF，HER2，48小时主治诊断不要遗漏。

7.  首病8小时内完成，病例特点部分可适当精简，体检中包含ECOG和NRS评分

8.  首病鉴别诊断两个疾病，主治首次鉴别三个疾病，不雷同

9.  首次主治及主任查房补充病史不能写无，可写入院检查结果或阳性体征

10.      主治，主任查房中诊疗方案需有化疗方案名称，及用药剂量，注意事项包含该化疗方案相对的主要毒性，不可笼统地写检测毒性反应

11.      化疗当日需有主治或主任查房记录，首次主治主任查房可替代。

12.      如没有特殊治疗检查，则可每三日书写一个主治或主任查房。互相间隔

13.      出院当日需有主治查房记录，若有出院带药，出院当日主治查房和出院小结中要有体现。

14.      24小时内出入院录，需要包含以上第2.7.10.13条内容

15.      如有止痛药物使用或输血或抗生素应用，使用当天病程记录需包含使用指针及评分，用法用量，用后需记录改善情况。