红斑性肢痛症相关神经痛，试试脊髓刺激治疗

2017-05-07 医学参考报疼痛学频道
【据《RegionalAnesthesia and Pain Medicine》2016 年 9-10 月报道】题：脊髓刺激治疗红斑性肢痛症合并神经病理性疼痛的病例报道（作者 Laura L. Matzke 等）
红斑性肢痛症是一种少见的末梢血管舒缩功能障碍疾病，其临床特征为红斑、水肿、皮温增加和神经病理性的疼痛，通常见于下肢，也有少数涉及到上肢和颜面部，其显著性的特点是受影响的区域对于热度的耐受性降低，而这种紊乱可以通过冷水浸泡缓解。红斑性肢痛症通常分为三种类型：第一种常发生于儿童时期，但也有证据显示该类红斑性肢痛症可以发生在任何年龄；第二种类型多见于老年患者，常继发于其他疾病如：糖尿病、血栓性疾病、和副肿瘤综合征等；第三种则与 SCN9A 基因突变相关。红斑性肢痛症的疼痛可以应用多种治疗手段，其药物治疗可以使用全身和局部的加巴喷丁、三环类抗抑郁药、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂、钙通道阻滞剂和阿片类药物等，以及其他介入手术例如交感神经阻滞，也有报道显示脊髓刺激治疗可以起到神经调节作用进而缓解症状。
来自梅奥诊所疼痛治疗中心的Laura L. Matzke 报道了一例脊髓刺激治疗红斑性肢痛症的成功病例。一名 80 岁的老年女性因为双下肢红斑、足部水肿以及小腿烧灼感 15 年前来就诊。该患者既往被诊断为对称性多发性糖尿病神经病变合并红斑性肢痛症，长期使用中性鱼精蛋白锌胰岛素和二甲双胍，其糖尿病症状控制良好，糖化血红蛋白为 7.8%，快速血糖为 189mg/dL。血管的相关检查支持远端小血管和毛细血管存在神经源性的舒缩调节紊乱。体格检查可见下肢呈灰红色、皮温正常、运动和反射以及振动觉和触觉均正常，但远侧针刺觉减退。
由于疼痛该患者不能穿鞋并且一天内必须数次将脚浸到冰水中以缓解，而行走也必须依靠手杖的协助。患者疼痛 NRS 评分为 8 ～ 10 分，性质为“烧灼痛”，疼痛部位局限在足部和腿肚。既往患者曾经尝试过多种药物治疗，包括：加巴喷丁、阿米替林、复合霜（阿米替林 2% ；+ 氯胺酮 5%）、利多卡因贴片（5%）、羟考酮，但是药物不是不起效就是不能耐受药物的不良反应。在回顾了患者之前的治疗后选择了经皮脊髓刺激治疗，前期试验阶段将脊髓刺激器的电极放置在第 11 椎体水平硬膜外间隙（可以覆盖双足和小腿区域），电压 4.7V 频率间隙为 330 微秒。刺激器 24 小时记录显示在 51% 的时间内都在使用，经过 6 天的治疗后患者的疼痛评分降低到 0-1 分（最高 10 分），红斑以及生活状态都有了很大的改善。
接下来患者选择置入永久的脊髓刺激器，与试验阶段类似将双极电极同样置入胸 11 椎体水平，设置为 50HZ 和 330 微秒。在之后的 4 个月随访中，患者可以不借助辅助工具移动并且数年来第一次穿上了包住脚趾的鞋，甚至可以跳舞。患者 100% 时间使用了刺激器，疼痛评分为 0 ～ 1，奥施康定用量从 5mg 2 次每天降低到 5mg 每周，下肢红斑水肿都明显减少，也不再需要将脚浸到凉水中来缓解疼痛。在 18 个月后，疼痛平均评分为 4 分，最低为 2 分，每个月需要 1-2 次辅助用药，对整体疗效十分满意。
脊髓刺激相较于传统治疗有许多优势，对于许多难治的疼痛疾病如 ：复杂区域疼痛综合征、背部手术失败综合征、糖尿病周围神经病变等均有效果。此病例中的患者经过前期试验后通过治疗疼痛有了明显缓解，尤其是血管舒缩功能（例如肿胀情况和皮肤颜色）、身体状况和生活质量都有了提高。因此该病例也鼓励了对于神经调节在疼痛治疗中的进一步研究，希望可以更加明确脊髓刺激在复杂以及致残性疼痛疾病中的作用。
（北京大学人民医院 杨薏帆 报道）