尿路感染的诊断与中医治疗

    尿路感染的概念

    尿路感染是指尿路内有大量的细菌繁殖，而引起尿道某一部分的炎症反应，称为尿路感染。根据感染发生的部位，可分为下尿路感染和上尿路感染；前者主要为尿道炎和膀胱炎，后者主要是肾盂肾炎。根据有无尿路功能上和解剖上的异常，尿路感染分为复杂性尿路感染和单纯性尿路感染，复杂性尿路感染是指伴有尿路的功能和解剖上的异常，如各种原因造成的尿路梗阻、糖尿病、泌尿系统先天畸型，或在其他慢性肾病基础上发生的尿路感染；单纯性尿路感染则无上述情况。根据病史，尿路感染又分为初发和再发。后者又分为复发和再感。初发性尿路感染指第1次发作，复发是指治疗不彻底，常在停药后6周内再次发作，与初始感染的细菌属同株同血清型。再感染指初始感染已治愈，由不同菌株再次感染，常发生在原初治疗停药6周后。

    尿路感染的成因：

   (1)尿路梗阻：结石、肿瘤、前列腺肿大，以及神经性膀胱功能障碍等。由于排尿不畅，膀胱残余尿量增多，有利于细菌的滋生和繁殖；梗阻以上部位组织所受压力增加，影响了组织的血供和正常的生理功能，降低了粘膜的抵抗力故易发生感染。发生率较无梗阻者高12倍。

   (2)膀胱输尿管逆流：膀胱三角区肌肉先天畸形、缺陷、无力；或膀胱炎时膀胱三角区粘膜下充血及水肿使收缩无力；或膀胱三角区肌张力降低时均可使膀胱收缩时使尿液自膀胱返流至输尿管和肾脏。膀胱输尿管逆流被认为在非梗阻性尿路感染中起重要作用。

   (3 )女性发病率高：女性的发病率为男性的10倍，且好发于婴幼儿和婚育期的妇女，这与女性尿路解剖生理有关。

   (4)尿路插管及器械检查：从尿道插入导尿管导尿、膀胱镜检查和逆行肾盂造影，均易引起尿感。

   (5)尿路畸形：肾发育不全、多囊肾、海绵肾、蹄铁肾、双肾盂或双输尿管畸形及巨大输尿管等均易发生尿路感染。

   (6)尿道口周围与尿道内炎症：如尿道旁腺炎、尿道憩室炎、妇科炎症、包皮炎、前列腺炎等均易引起尿路感染。

   (7)全身因素：糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、低血钾及高血钙等疾病，长期使用皮质激素或免疫抑制剂的病人，尿路感染的发病率较高。

   尿路感染的诊断

   凡是有真性细菌尿者均可诊断为尿感，真性细菌尿是指：①膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；②导尿细菌定量培养≥105／ml;③清洁中段尿细菌定量培养≥10５／ml ，且有典型的发热、腰痛、膀胱刺激征等尿感症状。如无尿感症状，则要求连续二次中段尿细菌培养细菌数均≥105／ml，且为同一菌种，才能确诊为真性细菌尿。１９８５年第二届全国肾脏病学术会议讨论通过的尿感诊断标准为①正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中４～６小时）细菌定量培养，菌落数≥105／ml。②参考清洁离心中段尿沉渣白细胞>10个／ＨＰ，或有尿路感染症状者。具备上述①、②可以确诊。如无②则应再作尿细菌计数复查，如仍≥105／ml且两次的细菌相同者，可以确诊。或③作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性者（不论菌数多少），亦可确诊。④未有条件作尿菌计数，可用治疗前清晨清洁中段尿（尿停留于膀胱４～６小时以上）正规方法的离心尿沉渣革兰氏染色找细菌，若细菌>１个／油镜视野，结合临床尿感症状，亦可确诊。⑤尿细菌数在10４～５个／ml，需结合临床表现或作膀胱穿刺尿培养来确诊。必须指出，有明显急性膀胱刺激征的妇女，尿中有较多的白细胞，如中段尿含菌数>102／ml，亦可疑诊为尿感，并等待培养报告。

   本病的定位诊断为：①尿抗体包修细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。②膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎。③参考临床症状，有发热（>38℃）或腰痛、肾区叩击痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎。④经治疗后症状已消失，但又复发者多为肾盂肾炎（多在停药后６周内）；用单剂量抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。⑤经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者，或x线肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。

   急慢性肾盂肾炎的鉴别诊断为：①尿路感染病史在１年以上，经抗菌素治疗效果不佳，多次尿细菌定量培养均阳性或频繁复发者，多为慢性肾盂肾炎。②经治疗后症状消失后，仍有肾小管功能（尿浓缩功能等）减退，能排除其他原因所致者为慢性肾盂肾炎。③x线造成影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎。

    尿路感染的预防

   (1)坚持大量饮水：每天大量饮水，每2～3小时排尿1次，可降低尿路感染的发病率，饮茶水或淡竹叶代茶饮也有一定的预防作用。

   (2)注意个人卫生：女性会阴部及尿道口寄居的大量细菌，是发生尿路感染的先决条件。因此要经常注意阴部清洁，要勤洗澡，用淋浴，要勤换内裤。

   (3)去除慢性感染因素：积极治疗慢性结肠炎、慢性妇科疾患、糖尿病、慢性肾脏病、高血压等易发生尿路感染疾病，是预防复发的重要措施。

   (4)尽量避免使用尿路器械和插管。

   (5)预防性用药：预防性服用抗菌药，可选用复方新诺明、吡哌酸、呋喃妥因等中的一种，如无不良反应，可长期服用。一般病人睡后多不排尿，尿液长期停留在膀胱内，有利于细菌的生长繁殖，故临睡前服一个剂量的抗菌药，能抑制细菌的生长，对尿路感染有良好的预防和治疗作用。

   (6)坚持治疗：慢性尿路感染病人，要耐心按医嘱坚持治疗，不要随意停药，即使症状消失后也要定期到医院复查。

    尿路感染的中医治疗

   １．中医辨证治疗

   ⑴膀胱湿热

   主证：小便频数短涩，滴沥灼热刺痛，尿色黄赤混浊，小腹拘急胀痛，或腰痛拒按，或有恶寒发热，口苦，呕恶，或见大便秘结等，舌质红，苔苔薄黄或黄腻，及脉滑数。

   治法：清热利湿，解毒通淋。

   方药：八正散合五味消毒饮加减。

扁蓄、瞿麦、山栀子、滑石、通草、车前子、金银花、野菊花、公英、地丁、龙葵子。

    ⑵肝胆湿热

    主证：小便频数，涩滞不畅，淋漓难尽，小腹拘急胀痛，伴见寒热往来，口苦口粘，心烦欲呕，胸胁胀痛，或阴囊湿疹，或带下黄臭，外阴瘙痒等，舌质红，苔黄腻，脉弦数。

   治法：清泄肝胆，解毒通淋。

   方药：龙胆泻肝汤加减。

龙胆草、黄芩、山栀子、柴胡、生地、车前子、当归、通草、泽泻、甘草。

   ⑶肝肾阴虚，湿热留恋

   主证：小便短赤混浊，淋沥不尽，时有低热，五心烦热，腰膝酸痛，头晕耳呜，咽干口燥，舌质红少苔，脉细数。

   治法：滋阴清热、解毒利湿。

   方药：知柏地黄丸合五味消毒饮加减。

   生地、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏、银花、野菊花、地丁、公英、龙葵。

   ⑷气阴两虚，湿热恋滞

   主证: 久淋不愈，小便赤涩不甚，但淋漓不已，时作时止，遇劳即发，或加重，神疲乏力，纳呆腹胀, 腰膝酸软，头晕耳呜，口干咽燥，五心烦热，舌红苔微腻，脉细数无力。

   治法：益气养阴，清热利湿解毒。

   方药：参芪地黄汤合五味消毒饮加减。

   生地、怀山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、人参、黄芪、公英、地丁、野菊花、银花、龙葵根。

   ２．中医专方专用

   ⑴ 解毒通淋汤：鱼腥草30g、白花蛇草30g、车前草30g、土茯苓15g、猪苓15g、泽泻15g、黄柏15g、滑石30g、生甘草6g。水煎服，一日二次。治疗急性尿路感染和慢性尿感急性发作。

   ⑵尿感茶：金银花30g、鱼腥草30g、土茯苓15g、车前草。开水浸泡30分钟，频频服之。适用于急性尿路感染和反复发作的尿路感染。

   ⑶尿感外浴方：苦参30g、金银花30g、公英30g、鱼腥草30g、败酱草30g、黄柏30g。水煎，外浴会阴部。适用于急性尿道炎和尿感的预防治疗。

   ⑷六一散：飞滑石、甘草，以6:1的比例加工而成。每服15g，每日三次，开水送服。适用于治疗急慢性尿路感染。

   ⑸六味地黄冲剂：每服3～6g，每日三次，开水送服。适用于治慢性尿路感染。