高血压与肾动脉狭窄

@李青大夫 是知名的肾脏病专家。有实习同学不解地问：李主任是肾科专家为什么却经常发和高血压有关的文章？原因其实很简单，因为高血压和肾脏病存在互为因果的关系。

最近我们就遇到过两位肾动脉狭窄的患者。这类患者血压很难控制、反复发作的“闪电式”肺水肿、依赖透析的肾功能衰竭、慢性肾功能不全。

病例一：

“闪电式”肺水肿：一个平时血压控制良好的老爷子，吃过晚饭，准备睡觉时突发血压升高达220/120mmHg，咳粉红色泡沫样痰，明显胸闷气喘，不能平卧，考虑高血压急症，急性肺水肿。使用吗啡、硝普钠和大剂量速尿，抢救成功，肾脏B超证实是肾动脉狭窄。

病例二：

顽固性高血压：老年女性患者，使用奥美沙坦 40mg、拜心同 60mg、氢氯噻嗪 25mg、螺内酯 40mg和高特灵10mg，包括利尿剂在内，最大剂量口服药物都用了，血压还在200/100mmHg左右。伴有头痛时，还会给她静脉使用硝酸甘油针剂。最后肾动脉CTA证实是肾动脉狭窄。

肾动脉狭窄的病因主要有两种：

一是纤维肌发育不良，二是肾动脉粥样硬化，两者之比是1：9，前者以年轻人多见，而后者多见于老年人，尤其是高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟的患者。其中1-6%的高血压患者有肾动脉狭窄；在老年人有已知动脉粥样硬化疾病者中，肾动脉狭窄占50%。

临床上出现以下情况，需要怀疑肾动脉狭窄：

1、腹部血管杂音；

2、氮质血症；

3、突然恶化和难以控制的高血压；

4、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类降压药物后急性肾功能不全；

5、不能解释的肾功能恶化，尤其是老年人；

6、“闪电式”的急性肺水肿，伴有高血压危象。

诊断：

1、肾动脉超声

2、肾动脉CT血管成像（CTA）

3、肾动脉磁共振血管成像（MRA）

4、肾动脉造影

治疗：

1、所有的患者必须接受强化降压治疗，包括 ACEI 或 ARB，其中双侧肾动脉狭窄者，或者使用 ACEI 或 ARB 后肾功能急剧恶化者禁用；

2、强化降脂治疗；

3、控制血糖；

4、必须戒烟；

5、经皮肾动脉再灌注治疗，包括球囊扩张和支架植入，目前存在争议。

 （1）I 类适应证（已证实和/或一致认为某诊疗措施有益、有用和有效）：有血流动力学意义的肾动脉狭窄、不能解释的急性左心衰或突然不能解释的肺水肿。

（2）IIa 类适应症（有关证据或观点倾向于有用和有效）：顽固性高血压、恶性高血压、单侧肾脏缩小的高血压、慢性肾功能疾病恶化和不稳定心绞痛。

所以提醒同学们注意：

遇到顽固性高血压、“闪电式”肺水肿、不能解释的肾功能恶化等，要考虑肾动脉狭窄的可能，做必要的检查明确诊断，积极治疗。

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