原发性脑实质淀粉瘤一例报告并文献复习

淀粉样蛋白是一种不溶性的纤维状蛋白，不贮积在正常组织中，在病理状态下，沉积在细胞外和细胞间隙产生淀粉样变。若淀粉样蛋白在组织局部沉积，形成瘤样团块，则称为淀粉瘤[1,2 ]。脑实质内淀粉瘤罕见，目前国外文献共报道29例，国内未见报道，我们收治1例，经术后病理证实，现报告该病例并结合文献复习，讨论其特点。北京大学第一医院神经外科伊志强

病例报告

患者，男，27岁，主因“右侧肢体无力2月”入院。既往史、个人史、家族史无特殊，

查体无明显异常。头颅MRI（图1~4）：左侧额顶叶占位病变，邻近侧脑室，大小约3×3×3cm，MRI T1像低信号，T2像混杂信号，有强化。术前考虑低级别胶质瘤可能。术中见肿瘤呈灰白色，质地比脑白质稍韧，边界较清楚，血供不丰富，镜下全切肿瘤。术后病理(图5~7)：可见均质型的嗜刚果红染色的块状物沉积，病灶周围有CD3(＋)的T淋巴细胞浸润，GFAP(+)，未见胶质成分，符合脑内淀粉瘤。术后进一步完善检查：血常规、生化检查正常；血沉：17 mm/l（0~15）；抗O及类风湿因子正常；脑脊液常规、生化及细胞学检查正常；骨髓象：中性晚幼粒细胞5.6％（5.7%~20％），浆细胞2％（0~1.2%），其余正常。血免疫球蛋白G、A、M、E均正常。蛋白电泳：白蛋白，λ球蛋白，α1球蛋白, β球蛋白均正常，α2球蛋白11.5％（6%~10％），血β2-微球蛋白3.95ug/ml（1.50~3.00），甲状腺、心脏及腹部彩超未见异常，胸腹部强化CT未见异常。未查及全身其他部位淀粉样变及多发骨髓瘤或其他浆细胞病。术后出现右侧肢体力弱，肌力Ⅴ--级，近记忆差，情感淡漠，给予赛乐特对症治疗后精神状态好转。目前随访4个月，患者尚遗留右侧肢体力弱（查体：肌力Ⅴ级，肌张力稍高），情感稍淡漠，近记忆稍差，其余无异常。

讨论

病因及流行病学淀粉样蛋白前体由多种细胞产生，在巨噬细胞系统降解，该过程失衡导致淀粉样纤维聚集[3]。淀粉样蛋白具有抗蛋白酶水解性及不溶解性的特征，促使其在组织器官内不断沉积，形成结节状或弥漫状病变，其决定因素尚不明了。结节状淀粉样沉积称为淀粉瘤，可出现于浆细胞病恶液质、肾细胞癌、甲状腺髓样癌患者，很少不伴有全身性淀粉样变及血液学异常[1,2]。原发性淀粉瘤可发生于各种组织器官，如软组织、食管、小肠、肺、皮肤、下尿路及脊柱和颅底等骨性结构。淀粉瘤在周围神经最多见于三叉神经半月结及其分支[4]，极少累及中枢神经系统，单发于脑内罕见。脑内的淀粉样沉积有多种形式，包括脑血管淀粉样变[5,6,7]，阿耳茨海默痴呆老年斑等[3]，而脑内淀粉瘤不同于血管性淀粉样变，其原因不清[8]。Smadja[9]等根据病变周围存在产λ链单种浆细胞，推测病变可能由终末分化的单克隆B细胞肿瘤引起，或者存在产免疫球蛋白轻链（AL）淀粉样蛋白的低级别B细胞淋巴瘤。此外，淀粉样沉积可继发于长期血液透析、骨髓瘤、慢性炎症状态，如骨髓炎、风湿性关节炎和肺结核等。在诊断为淀粉样变性的病例中，有20％合并多发骨髓瘤[10]，因此对淀粉瘤患者，需除外多发骨髓瘤。但目前报道的30例（包括本例）中，均未查及全身性淀粉样变性及多发骨髓瘤等合并症，不除外检验条件及随访时间受限等因素。目前尚无脑内淀粉瘤的流行病学资料，总结目前30例资料，发病年龄在15-76岁，平均48.7岁，仅1例为15岁，其余均超过26岁，男16例，女13例，1例性别未知，男：女为1.2：1。

诊断与鉴别诊断1 临床表现：多见于成年人，起病缓慢（出现梗阻性脑积水者除外），症状取决于病变部位，包括头痛、抽搐、肢体瘫痪、构音困难、听力丧失、认知障碍等。有时颅内淀粉瘤并不能完全解释患者症状，Tabatabai[1]等推测淀粉样蛋白在颅内的沉积比已知病变更广泛，只是因为其微量性，在MRI上未能显示。2 影像学表现：病灶可单发（17/30）或多发(13/30)，多位于幕上，30例中仅3例同时累及脑干和/或小脑，多累及深部白质，且邻近侧脑室及脉络丛（18/30）[4,11,12]。CT表现为高密度，有增强，可有钙化；MRI T1像可呈低、中、高多种信号表现，均有强化，T2像为混合信号；病灶周围无水肿或水肿不明显，无显著占位效应[13-15]。30例中所有病灶CT及MRI均强化，考虑与血脑屏障破坏有关。3 病理特征：病灶一般呈乳酪色，因为多含有钙化颗粒，呈砂粒样，橡皮样，蜡样质硬团块[4]。术中可见病变质硬，边界清楚，可追至侧脑室[4,14]。光镜下可见淀粉样沉积出现于白质内，血管周围及病灶中的血管壁内，病灶周围多有淋巴浆细胞及巨噬细胞浸润。电镜下质地均一，纤维状，平均直径为8.5nm[13]。免疫组化及分子生物学检查可见原发性淀粉瘤主要来源于免疫球蛋白轻链(AL-λ链亚型) [4,16]。30例患者中，16例行免疫组化检查，均为λ轻链，其中3例同时有κ轻链[12,17]。总结文献以下四点是确诊的较可靠指标[1,2,4,8,13,18]：①刚果红染色，在偏振光显微镜下呈现黄绿色双折光。②硫磺素染色，呈亮黄绿色荧光。③纤维性结构直径7-12nm。④免疫球蛋白轻链λ链或κ链阳性，λ链多见。脑实质内淀粉瘤的鉴别诊断包括低级别胶质瘤，如毛细胞型星形细胞瘤，室管膜瘤，和慢性脱髓鞘疾病。有时病变呈不规则的放射状，点片状分布，易误诊为浸润性胶质瘤或血管性病变[8,11,13]。

治疗及预后  30例患者中，手术10例，立体定向活检10例，开放活检5例，尸检6例，其中1例患者为手术证实，15年后，经尸检再次证实[12]。随访15例，平均40.4个月（3-204个月），除一例经活检证实的患者随防至3年时，手术切除病灶外，其余患者均未经特殊治疗。Laeng等[4]报道一例应用地塞米松治疗，随访一年，症状无改善。在手术切除病灶的患者中，无肿瘤复发；而在随访到的9例活检病例中，有4例病灶增大， Fischer等[2]认为完全切除病灶是预防淀粉瘤进展和复发的唯一治疗方法，但病灶若位于重要功能区，可观察随诊。6例死亡患者中，只有2例与淀粉瘤有明确关系，且其中一例为确诊淀粉瘤后15年死亡。目前随访时间最长的病例是Renard等[18]报告的一例39岁女性患者，以癫痫发作起病，发现右侧额叶、颞叶2处皮层下病变，给予卡马西平抗癫痫治疗，随访至4年，右侧Monro孔附近出现新发小病灶；随访至8年，病变增大，出现抑郁及轻度认知障碍，活检证实为淀粉瘤，随访至17年，临床症状无明显改变，病变增大，认为脑淀粉瘤有良性病程的特点。但有学者指出该病变无自限性，有进展倾向[17,19]。总结目前30例资料，脑内淀粉瘤属良性病变，生长缓慢，无转移或播散[8,9]，其治疗困难主要来自病灶所在脑内位置，手术全切效果良好，其余无特殊治疗方法，若病变位于功能区或尚未引起明显神经功能障碍，可观察，预后较好。

参考文献

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4. Laeng RH, Altermatt HJ, Scheithauer BW, et al.Amyloidomas of the nervous system. Cancer, 1998; 82:362–374.

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9.Smadja P, Viaud B, Durand L, et al. Amyloidoma of the central nervous system:CT and MR aspects. J Radiol, 2000,81:975-978.

10. Dickman CA, Sonntag VKH, Johnson P, et al. Amyloidoma of the cervical spine: case report. Neurosurgery,1988,22:419-422.

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15.Symko SC, Hattab EM, Steinberg GK, et al.Imaging of cerebral and brain stem amyloidomas. Am J Neuroradiol,2001,22:1353–1356.

16.Vidal RG, Ghiso J, Gallo G, et al. Amyloidoma of the CNS II. Immunohistochemical and biochemical study. Neurology,1992,42:2024–2028.

17.Blattler T, Siegel AM, Jochum W, et al. Primary cerebral amyloidoma.Neurology,2001,56:777.

18.Renard D,Campello C, Rigau V, et al.Primary brain amyloidoma - Long-term follow-up.  Arch Neurol,2008,65:979-980.

19. Meir K, Maly B, Shoshan Y,et al.Cerebral amyloidoma diagnosed intraoperatively with squash preparations:a case report. Acta Cytol,2005,49:195–198.

附表

表1

序号

作者，年代

性别

年龄(岁)

 症状

病变数，位置

确诊

方法

1

Saltykow, 1935

未知

精神症状

多发：白质，皮层

尸检

2

Harris, 1979

女/28

局灶性抽搐

单发：额叶白质，

手术

3

Spaar, 1982

女/46

进展性视力丧失4年、头痛、抑郁

单发：左侧枕叶，核桃大

手术

4

Townsend, 1982

女/47

认知下降

多发：额叶白质，视放射

尸检

5

Townsend, 1982

男/50

视野缺损

单发：右枕叶白质

手术

6

Moren，1983

男/48

右侧偏盲，左上肢无力

单发：左枕叶白质

活检

7

Hori,1988

男/60

无神经系统症状，尸检发现

多发：右枕叶白质（7×4mm），右基底节

尸检

8

Linke, 1992

男/58

视力障碍，双下肢轻瘫

单发：额叶白质，邻近脑室

尸检

9

Cohen,1992

男/32

抽搐、认知下降、个性改变4年

多发：左额叶、左小脑、桥脑，均位于白质

手术

10

Erikson,1993

男/76

抽搐，死于出血

单发：右顶叶白质，延伸至侧脑室及脉络丛

手术/尸检

11

Schroder,1995

女/70

共济失调，右下肢无力，认知下降

多发：右侧顶枕白质及脑室壁2个小病变

立体定向活检

12

Lee, 1995

女/61

强直阵挛发作，精神衰退12个月

单发：左顶叶脑室旁白质

活检

13

Caerts,1997

女/71

右侧锥体束征

单发：左脑室旁白质

立体定向活检

14

Laeng ，1998

男/65岁

进展性精神错乱

多发：双侧脉络从强化病灶

尸检

15

Laeng ，1998

女/48

右侧偏侧综合症2年

单发：左侧额顶叶病变，周围轻度水肿

手术

16

Laeng，1998

男/48

抽搐发作伴短暂意识丧失

单发：左额叶病灶，3cm，强化。靠近侧脑室前角。

立体定向活检

17

Laeng，1998

女/54

记忆力下降，认知障碍，幻听，左下肢麻木

多发：双侧顶枕部多发强化病变，脑室周围增强

立体定向活检

18

Smadja,2000

女/46

癫痫发作7年

多发(2)：右侧额叶、枕叶白质

立体定向活检

19

Blattler,2001

女/26

右手轻瘫、构音困难

多发：左顶枕、左放射冠脑白质大的强化病变、右半球数个小病变。

立体定向活检

20

Vanhoenacke,2001

男/46

偏瘫

单发：脑室旁

立体定向活检

21

Sophia ,2001

男/51

右侧偏身无力5年，加重3年

多发（2）：左放射冠邻近侧脑室，桥脑中部

立体定向活检

22

Gallucci,2002

男/15

抽搐

单发：额叶皮质白质

手术

23

Gallucci,2002

男/31

抽搐

单发：颞叶白质

手术

24

Gandhi , 2003

女/54

右侧肢体抽搐发作

单发：左额叶白质，邻近侧脑室

手术

25

Tabatabai, 2005

男/69

认知下降，走路向右侧偏斜1年

多发(5)：右侧桥脑被盖，导水管周围，双侧最外囊区，左侧侧脑室室管膜下区

立体定向活检

26

Meir,2005

女/51

听力丧失

单发：颞叶白质

立体定向活检

27

Ragel, 2006

男/59

意识模糊、头痛、言语困难6个月

单发：左侧顶枕病变，延伸至胼胝体压部，

活检

28

Fischer,2007

男/35

抽搐，右足无力

多发（2）：右侧颞叶、额叶皮层下2处病灶

活检

29

Renard, 2008

女/39

全面性癫痫发作

多发（3）：右颞叶及额叶白质，门氏孔附近

活检

30

伊志强, 2008

男/27

右侧肢体无力2月

单发：左顶叶,邻近侧脑室

手术