从小便变化辨治泌尿系疾病

小便作为人体新陈代谢的正常排泄物之一，它不仅对维持机体内环境恒定有重要的生理作用，也是临床治疗某些疾病的重要手段，如“利小便即所以实大便”治疗清浊不分之泄泻等；现代研究从尿液中制取尿激酶，用于治疗各种血栓性疾病；从妇女的尿液中，制取各种女性激素，用于治疗某些妇科疾病等。小便虽与肾脏和膀胱有直接联系，但和其他脏腑亦有密切关系。小便的变化，直接或间接地反映脏腑功能的正常与否，是临床诊断疾病的重要窗口。故临证诊察疾病，必须要观察小便变化，帮助判断、分析病情，指导治疗。但是，人们往往认为小便为秽浊之物，平素不留意观察，加之许多小便变化肉眼观察不到，如尿中有蛋白质、红细胞、管型、细菌等，致使许多病情延误诊治。小便异常分为宏观与微观两大方面：宏观异常主要表现为尿量、色、质、味及排尿感觉变化，本应容易发现，但亦有疏忽而误诊误治者；微观异常如蛋白尿、糖尿、血尿、管型尿、氨基酸尿、菌尿等，需借助现代仪器才能发现，此时易被忽视而误诊。

1  宏观观察 
1.1 尿量  应警惕少尿和夜尿多二个信号，前者是急性肾功能衰竭的征兆，要及时查明病因是肾前性（有效血容量不足）、肾实质性或肾后性（尿路梗阻），然后对因治疗，积极改善肾功能，配合中药排毒灌肠液灌肠，药用：大黄30g、熟附子15g、蒲公英30g、牡蛎30g、丹参30g、土茯苓30g、川芎20g浓煎200ml，保留灌肠，每日1～2次。必要时血液透析。后者则是慢性肾功能衰竭的先兆症状，反映肾小管、集合管浓缩功能障碍，多为肾阳衰败之故，应及时检测肾功能。早期以温补脾肾为主，方选桂附地黄丸或参芪地黄汤加减，药用：桂枝、熟附子、生地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、太子参、黄芪、薏苡仁、巴戟天、丹参、泽兰等；晚期则以祛邪为主，瘀血明显者，方选大黄蟅虫丸加减，药用：大黄、蟅虫、桃仁、虻虫、水蛭、生地黄、白芍、甘草、全蝎等；湿浊明显者，方选黄连温胆汤加减，药用：黄连、半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、土茯苓、甘草、大黄等。

1.2 尿色  首先应排除饮食及药物影响导致的尿色异常，多为一过性的：如食红萝卜、胡萝卜则尿色发黄，服核黄素、呋喃妥因则尿色深黄，服大黄、番泻叶在酸性尿中呈黄褐色、在碱性尿中呈红色，服利福平、山道年、氨基比林则尿红色。病理红色尿要注意区分血红蛋白尿及肌红蛋白尿，因两者易导致急性肾衰竭，必须及早明确诊断。新鲜的血红蛋白尿呈粉红色、红色或红葡萄酒色，尿液久置，在酸性尿中呈棕黑色、碱性尿中呈鲜红色，可见于疟疾、溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿及误食蚕豆等。肌红蛋白尿呈粉红色，很快变为棕色或棕黑色，多见于肌肉创伤、炎症缺氧及某些中毒。若证属实热者，方选小薊饮子加减，药用：小薊30g、生地黄30g、滑石30g、竹叶12g、梔子10g、甘草6g、石苇20g、生地榆15g、半边蓮15g、三七6g等；虚热者，方选知柏地黄汤加减，药用：知母10g、黄柏6g、生地黄30g、山药15g、山茱萸12g、牡丹皮10g、茯苓15g、旱莲草15g、女贞子15g等。随证选加茅根50g、茜草12g、紫草15g、赤芍15g等以增强凉血止血之功。　　　　　　　　　　

1.3 尿质  若久置或天冷时小便混浊，多为盐类结晶析出所致，不属病态，宜适当多饮水。若新鲜尿液即混浊者，多为尿路感染之白细胞和其它细菌所致，亦可见于淋巴液回流障碍之乳糜尿，选方八正散加减，药用：瞿麦12g、扁蓄15g、车前子30g或车前草30g、滑石30g、甘草10g、公英30g、栀子10g、石苇20g、萆薢20g、菖蒲20g等。若尿中有许久不能消散的细小泡沫，多为蛋白尿（精微物质下泄），因尿液表面张力增高所致，此时许多患者可无任何症状，极易被误诊，进而发展至肾功能衰竭。早期有咽部症状者，方选清热利咽汤加减，药用：金银花30g、连翘20g、牛蒡子12g、板蓝根15g、马勃12g、生地黄30g、石苇20g、甘草10g、蝉蜕20g、黄芩15g、黄芪30g、茅根50g等；病久者，方选山西益肾汤加减，药用：生地黄30g、山药15g、山茱萸15g、桃仁10g、红花10g、当归12g、赤芍15g、丹参30g、川牛膝30g、黄芪30g、地龙12g、全蝎6g、水蛭12g等。配以火把花根、雷公藤多苷片等药以增强抗免疫之功。

1.4 排尿感觉异常  “尿频、尿急、尿痛”，即膀胱刺激征，是许多疾病的“报警”信号，如尿路之炎症、结核、肿瘤及邻近器官（直肠、子宫）的肿瘤、炎症等，皆可出现，应当全面检查以明确诊断。亦有因精神紧张、情绪激动所致尿频、尿急者，选用精神心理疗法，勿需服用抗生素。对于反复发作患者，经抗菌治疗效果不理想者，要进行24h尿沉渣及PCR查尿结核菌或尿结核菌培养以明确是否为肾结核。

2、微观观察 
小便作为溶剂，溶解了人体代谢后排出的众多溶质，这些溶质有些可表现出宏观变化（如上述的盐类结晶使尿液变混、红细胞增多会使小便变红），多数则肉眼不能察觉，需借助现代仪器检测，可及时发现无症状的肾小球肾炎及泌尿系肿瘤等疾病。如尿比重和渗透压可反映肾脏浓缩稀释功能，早期判断肾功能的损害程度；尿沉渣显微镜检查（是无创伤、无危险、便宜、可靠的“肾活检”），包括尿液细胞形态学、管型、结晶、细菌定性、定量检查等，能帮助检查、诊断肾实质疾病，为疾病的活动和严重性提供依据。尿生化检查蛋白质、氨基酸、糖、纤维蛋白降解产物及蛋白质成分分析等，可以帮助分析肾小球疾病或肾小管、肾间质疾病等。这些检查要根据病人的不同情况，选择应用，就能及早注意“报警”信息，及时给予正确合理治疗，保证身体健康。