中国急性缺血性脑卒中诊治指南最新版解读
2017年06月16日 15302人阅读 返回文章列表
刘鸣：中国急性缺血性脑卒中诊治指南最新版解读｜ISS2017
原创 2017-06-15 医脉通 医脉通神经科
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医脉通导读
6月11日，第十三届国际脑血管高峰论坛日程进入第三天，本日专设中国脑血管病防治指南巡讲会场，数位业内专家、指南制定者齐聚一堂，为参会者进行了精彩的指南讲座。这期间，来自四川大学华西医院神经内科、四川大学华西医院脑血管病中心的刘鸣教授对中国急性缺血性脑卒中诊治指南进行解读。《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》发表于《中华神经科杂志》2015年第4期上，由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组撰写。
指南内容提纲
前言（指南修订方法与原则）
I.院前处理：尽量减少时间延误
II.急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备
III.卒中单元
IV.急性期诊断与治疗（住院期间）
1.评估和诊断
2.一般处理
3.特异性治疗
4.并发症处理
5.早期康复
6.早期开始二级预防
推荐强度（I级最强，IV级最弱）
I级推荐——基于A级证据或专家高度一致的共识
▶最强推荐，确定性较高，有适应证多数可选择
II级推荐——基于B级证据和专家共识
▶中强度推荐，确定性中等，个体化选择
III级推荐——基于C级证据和专家共识
▶弱推荐，确定性偏低，慎重选择
IV级推荐——基于D级证据和专家共识
▶最弱推荐，最不确定，非常慎重选择
急性脑梗死诊断与评估
急性缺血性脑卒中的诊断标准（2014版）：
1.急性起病；
2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；
3.症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时），症状体征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时）；
4.排除其他疾病；
5.脑CT或MRI排除脑出血。
如果脑CT或MRI有责任梗死病灶时，可以认为是确诊的脑梗死；而脑CT或MRI无责任梗死病灶时，则认为是可能的脑梗死，做临床研究可纳入确诊的（如临床试验）、或可能的患者（流行病学研究）。溶栓应参照适应证、禁忌证选择患者。
诊断流程
第一步：是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变
第二步：是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中
第三步：卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS或SSS量表评分判断
第四步：能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证
第五步：病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因（住院期间完成）
病因分型
TOAST病因分型（国际上使用广泛）分为5型，包括大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、心源性栓塞型、其他明确病因型和不明原因型。
急性期治疗——一般处理
血压
（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。
（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急性下降。
（3）卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。
（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。
高血糖
（1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素降血糖。
（2）血糖应控制在7.7～10mmol/L。
低血糖
（1）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。
推荐意见
静脉溶栓——推荐意见
（1）急性缺血性脑卒中发病后3h内（I级推荐，A级证据）和3～4.5h(I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。rt-PA的使用方法为：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，维持1个小时，其中10%在1分钟内静脉推注，用药期间及用药24h内应严密监护患者（I级推荐，A级证据）。
（2）发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应证严格选择病人。使用方法：尿激酶100～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间严密监护患者（II级推荐，B级证据）。
（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，C级证据）。
（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据）。
（适应症、禁忌症、相对禁忌症和监护原则详见指南原文）
最新静脉溶栓的适应证（3h内）
1.有神经功能缺损症状的急性脑梗死
2.发病3h以内
3.年龄18岁或以上
4.签署知情同意书
静脉溶栓-禁忌证（3h内）
1.近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死
2.可疑蛛网膜下腔出血
3.近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
4.既往有颅内出血史
5.有颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤
6.近期颅内或椎管内手术
7.血压过高：（收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg）
8.活动性内出血
9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100*109/L或其他情况
10.48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）
11.已口服抗凝者，INR>1.7或PT>15秒
12.目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT，INR，血小板数，ECT，TT或恰当的Xa活性测定等）
13.血糖<2.7mmol/L
14.CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）
静脉溶栓-相对禁忌证（3h）
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益：
（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）
1.轻型卒中或症状快速改善的卒中
2.妊娠
3.痫性发作后出现的神经功能损害症状
4.近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤
5.近3周内有胃肠或泌尿系统出血
6.近3个月内有心肌梗死病史
静脉溶栓的适应证（3～4.5h）
1.有神经功能缺损症状的急性脑梗死
2.发病3～4.5h
3.年龄18岁或以上
4.签署知情同意书
静脉溶栓-补充相对禁忌证（3～4.5h）
1.年龄>80岁
2.严重脑梗死，NIHSS>25
3.糖尿病+缺血性卒中史
其他同3小时内
6h内尿激酶静脉溶栓的适应证
1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状
2.症状出现＜6h
3.年龄18～80岁
4.意识清楚或嗜睡
5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变
6.患者或家属签署知情同意书
6h内尿激酶静脉溶栓禁忌证
1.同3h内rt-PA静脉溶栓禁忌证
静脉溶栓的监护与处理
1．患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。
2．定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2 h内，每15 mIn进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30 mIn 1次，持续6 h；以后每小时1次直至治疗后24 h。
3．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。
4．如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。
5．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置。
6．溶栓24 h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI。
血管内介入治疗—推荐意见
（1）静脉溶栓是血管再通的首选方法（I级推荐，A级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应该尽可能减少时间延误（I级推荐，B级证据）。
（2）发病6h内由大脑中动脉导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（I级推荐，B级证据）。
（3）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位行动脉溶栓。虽然目前有在发病24h内使用的经验，但也应该尽早进行避免时间延误（III级推荐，C级证据）。
美国AHA 2013版急性缺血性卒中指南介入专题内容更新2015
1.血管内治疗：16条推荐，其中与临床决策相关要点：
▶静脉溶栓：仍是首选（I，A），IV禁忌的选介入可能合理（IIa，C）
▶血管内治疗7条适应证：包括，4.5小时内接受了静脉溶栓，责任近端MCA（M1段）闭塞，能在6小时内进行
▶支架取栓优于动脉溶栓（I，E）
▶责任动脉MCA的M2、M3、ACA等前循环，基底动脉、VA，PCA等后循环闭塞的患者6小时内动脉支架取栓可能是合理的（IIb，C）
2.影像检查：多数情况下急诊CT是首选；血管影像检查不应耽误静脉溶栓，溶栓后应尽快做无创性颅内动脉影像检查；灌注等技术是否有利于筛选介入病人待研究
3.救治体系：减少延误、创造介入相关条件、确立介入手术患者选择标准等
抗血小板-推荐意见
（1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性卒中患者应在发病后尽快给予口服阿司匹林150-300mg/d（I级推荐，A级证据）。急性期可改为预防剂量（50-325mg/d）。
（2）溶栓治疗者：阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I级推荐，B级证据）。
（3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（III级推荐，C级证据）。
（4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南。
抗凝-推荐意见
（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期抗凝治疗（I级推荐，A级证据）。
（2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）。
（3）特殊情况下溶栓还需抗凝的患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）。
（4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。
药物治疗
其他改善血循环药物 丁基苯肽是国产药物中随机试验最多的药物，多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示其改善神经功能；另外一种药物是人尿激肽原酶，一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示其改善功能结局。推荐意见：根据随机对照试验个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。
神经保护 依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysIn等在国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或Meta-分析研究其疗效和安全性，但有不一致的研究结果。对于他汀，一个小样本试验提示急性期停用他汀与3月时不良结局增加相关。推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（I级推荐，B级证据）；缺血性卒中前已经服用他汀者可继续使用（Ⅱ级推荐，B级证据）；一些有随机对照试验的药物可根据具体情况个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。
中医中药 有关中成药的研究很多，但多数质量不高，有研究表明其能改善神经功能缺损，值得进一步高质量研究。国内外关于针刺的研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，与国外研究结果不一致。推荐意见：中成药及针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（Ⅱ级推荐，B级证据）或中成药治疗（III级推荐，C级证据）。
并发症的处理
脑水肿及颅内压增高
（1）卧床，床头抬高至20度至45度。避免头颈部过度扭曲及引起颅内压增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（I级推荐、D级证据）。
（2）可使用甘露醇静脉滴注（I级推荐，C级证据）；必要时也可选用甘油果糖和速尿等（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（3）对于发热48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌症者，建议请脑外科会诊考虑减压手术（I级推荐，B级证据）；60岁以上（III级推荐，C级证据）；压迫脑干的大面积小脑梗死请脑外科会诊协助处理（I级推荐，B级证据）。
出血转化（梗死后出血）
（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（I级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。
（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后10天或数周后开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。
癫痫
（1）不推荐应用预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。
（2）孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。
（3）卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）。
（4）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）。
深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）
（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（I级推荐）。
（2）对于发生DVT及PE高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗，有抗凝禁忌症者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）。
（3）对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗和药物治疗预防DVT；对对于有抗血栓禁忌的缺血卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT及PE（I级推荐，A级证据）。
（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或PE患者，首先建议肝素抗凝治疗，对于症状无缓解的近端DVT或PE患者可给与溶栓治疗（IV级推荐，D级证据）。
临床实践中有些问题指南没有涵盖怎么办？
对于具体的问题没有指南可依次查询：
（1）多个随机对照研究的系统评价
（2）大样本的随机对照研究
（3）有对照的研究
（4）病例系列观察
（5）专家意见
当有潜在疗效、尚无可靠证据时，决策要考虑治疗的副作用、经济承受能力、易使用性和患者的意愿等问题。个人认为，在当证据不充分时，要考虑安全、无创、便宜、使用方便及患者意愿认可的方法，但是对于高风险、有创性、高费用、使用不方便、患者不情愿的情况下要谨慎选择。

温馨提示
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