学术思想

活血化瘀十二法治疗周围血管疾病的经验总结及理论基础

一、    瘀血理论的概述

我在治疗周围血管疾病的临床实践过程中，总结了以“瘀”为病因病机的理论，全身上下之经脉、血络，无论是在周围血管病变的哪个过程中均含有瘀血的病变，而且因瘀而成病。无论是感受外邪、气滞、气虚、外伤、阴虚、阳虚、热结、寒凝、湿寒还是肾虚、脾虚、心火、肝亢等均可导致血流不畅和血液瘀滞形成四末经脉不通而发为周围血管病。因而通过各种化瘀法疏通经脉、濡养肢体则病可解也。黑龙江中医药大学附属第二医院周围血管病科郭伟光

 

血循全身之脉中，赖肝脾运化生成，肝藏脾统之功，以营养全身，凡皮毛、筋骨、经络、脏腑等一切组织器官均由血液供给营养，以维持各种生理活动。《素问·五脏生成论》说：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”即说明了这个道理。

 

在祖国医学理论中，瘀血既是某些病因所导致的病理结果，又是引起许多疾病的原因。所以瘀血既是一种病理产物，又是一种致病因素。

 

周围血管疾病中显然病因多种，如寒湿、热或气血虚弱、阴阳不足但总要转换到气滞血瘀或血瘀这一总病机上来，因此化瘀法成为周围血管疾病的主要法则

 

周围血管的主要症状为疼痛、感觉异常，主要体征为瘀点瘀斑、水肿、肢体萎缩 、皮下肿物、皮温改变、皮色改变、指、趾甲及毛发改变、溃疡坏疽等。而每一个症状和体征都与瘀血密不可分。

 

经云：“不通则痛，通则不痛。”痛疼是瘀血的最常见的症状之一，可有刺痛、隐痛、灼痛等特点。如血栓闭塞性脉管炎，当下肢动脉供血不足，血行不畅时即可产生疼痛之症状。古云：“血凝于肤者为痹，凝于足者为厥。”故当瘀血不散，肌肤不濡养，则会麻痹不仁，出现感觉异常如麻木感、蚁行感、灼热感、凉感等症状。

 

当瘀血久之或热迫血妄行时，可见肌肤甲错瘀点瘀斑，如《金贵要略》之云：“五劳虚极……内有干血，肌肤甲错。”亦从一个侧面阐述了瘀血的表现。

 

水肿是下肢深静脉阻塞和倒流性疾病的主要表现，其在外科中与湿热下注、瘀血阻滞经脉有密切关联，《外科正宗》记载之瘀血流注，亦发肿胀者是也。由于湿热，脾肾阳虚而致气血不畅，瘀于经脉之后，下肢经脉不通，回流受阻而发水肿，这是血瘀的结果，也是一系列外因内因导致瘀血的病机。

 

肌肉萎缩为血瘀日久，留滞于脉中，血脉不通，郁而成痹阻之势，血脉流不畅，四末无以濡养而致。

当瘀血进一步郁而化热时，则“发于足趾，名脱疽，其状赤黑，死不治；不赤黑，其状不大，初如小指发，急治之，去其黑者……”这是肢体严重瘀血，经络完全闭阻，而导致坏疽。

 

“血脉营卫，周流不休”为血之正常生理，倘若脉道不通于某部，则有“留血”、“筋瘤”之变。“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流。”若血瘀脉痹经脉不畅则可见苍白、潮红、紫暗之皮色可见因湿而瘀触之肿胀，热郁而瘀触之灼痛，寒凝而瘀触之冷痛等。

 

总之，周围血管疾病的症状及体征均与血瘀有着密切关系。

 

病因学上无论外感六淫、外伤及感受特殊毒邪、饮食失宜、吸烟、劳倦、房事过度、内伤七情及瘀痰、正虚等均与血行有关，引发血行不畅、血行不周、血滞不行、迫血妄行等病理过程，均为血瘀之病机在内，故而归根结底，在治疗对因对症之同时宜加入不同的活血化瘀之药味。

 

二、活血化瘀十二法则的应用经验

 

1、理气活血化瘀法：在血管病的病人中，相当一部分病人有气滞、气郁、气虚的改变，如动脉硬化闭塞症多半为年老者，伴有气血虚弱，此时宜宜气化瘀，采用补阳还五汤、八珍汤等加减，此时，补气、活血可以到到通络的作用，适用于气虚血瘀症。

 

另外，对于实证之气滞血瘀的患者，宜用行气活血化瘀法，如雷诺氏病患者中以女性为多，大部分属气滞血瘀之证，故应用如血府逐瘀汤加减来治疗会起到非常好的疗效，其作用为行气化瘀以达到通络之功。

 

2.温经散寒化瘀法：在周围血管病中，因寒而瘀之病症较多，《素问·调经络篇》曰：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”又曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则削而去之。”这里是指治疗周围血管疾病宜重视温经活血法，以消除瘀血，疏通气血，改善肢体循环。

 

在动脉硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎的分型中有寒湿型，对于此型治疗主要以阳和汤、温经汤、生化汤及少腹逐瘀汤为主。

 

在此法中适应症为血瘀症表现外，局部肤色苍白、发凉、疼痛、徐热则缓、舌淡苔白润、脉沉紧。

 

应用时要注意温经散寒之药与活血行气之药味搭配得当。

 

3.清热活血化瘀：清热活血化瘀之法，多应用于血栓闭塞性脉管炎和动脉硬化闭塞症的热毒型及下肢瘀积性静脉炎的湿热下注型。

 

    仲景曰：“余热在里”宜用泻热逐瘀法，“血有大热者，宜寒之泻之，宜黄连、黄芩、黄柏、知母、元参、天花粉……”

 

西黄丸、四妙勇安汤、红滕煎、犀角地黄汤、顾步汤为泻实热，清热解毒之要方，而萆澥渗湿汤、茵陈蒿汤均为清利湿热之要方。

 

本法适应症为血瘀症基础上有皮肤红、皮肤溃疡、坏疽、舌红苔黄、脉弦洪实数等。

 

在治疗当中要注意药物寒性偏重时的调和作用，注意其素人体质之偏差。

4．滋阴活血化瘀法：用于瘀血症中兼见阴虚者，如血管闭塞性脉管炎有肾虚型，在治疗中针对其阳虚证如全身微寒、肢体发冷、腰痛、足跟痛、腰膝酸软无力、肢体疲累酸困、阴冷阳萎等宜用滋肾阴活血化瘀法。六味地黄丸是补肾阴之要方，此类药物尚有仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、破故纸、菟丝子、川断、狗脊等。要注意的是补阴之同时应注意活血健脾之药应用。同时在应用补阴药治疗同时须根据全身综合表现来观察用药，如阴虚火旺者可适当降心火、阴阳俱虚者勿忘均衡阴阳用药等

5回阳活血化瘀法：用于瘀血阳虚证，如雷诺氏病患者四肢畏冷、身凉、体虚消瘦、舌质淡、苔薄脉微为表现者，尤以肢体四末苍白、皮肤冰冷、指（趾）尖干硬、皮肤无泽、毳毛脱落，此为阳虚而气不行血，血不濡养四末，阳气不达所致，故治以四逆汤方。以回阳救逆、化瘀通脉。

 

6攻下活血破瘀法：在周围血管疾病中，凡形成血栓者，其血瘀于里积留日久，肢体瘀肿，疼痛难消者可见于深静脉血栓后，瘀热蕴结，急血瘀结于内可见于急性动脉血栓形成，下肢深静脉血栓形成等疾病，同时当肢体有严重的坏疽，病人见热邪炽盛之象，高热、烦躁、神志不清、热结、舌苔黑燥或黑台灯须用大黄为主的系列方剂。如大黄汤、大黄扫毒汤、桃仁承气汤等方剂。

 

本法亦称下法及攻法，在运用以大黄为主的方剂方面是我治病的特点之一，在治疗动脉硬化闭塞症的临床治疗中常以桃核承气汤为主进行加减取得了非常好的疗效，使许多近于截肢的患者恢复了健康，而且大黄用量几乎是正常方剂的几倍至十倍。实际上古人张从正在医籍《汗下吐三法该尽治病诠》中说“人身不过表里，气血不过虚实，表实者里必虚，里实者表必虚，经实者络必虚，络实者经必虚。良工之治病者，先治其实，后治其虚，也可不治其虚”如重症动脉硬化闭塞症患者证属实证，其表虚可见。但诸痛为实，泄可去实，通可行滞，病随利减，凡麻痹郁满，经隧不流，非通剂莫能愈也。通剂不仅是通利大小便，应包括活血行气，通畅经络。因此常用下法，疏通脏腑以绝其源，脏腑得宣通，则气血自利。早在班固《汉书·艺文志》中就有“通痹解结”的记载，认为它是治疗上的一个关键问题。所谓闭，系指不通，所谓结，指瘀结，可用通解的方法治疗。《金贵要略》中载有通瘀泻下法。金元时代张从正《儒门事亲》中提出“气血流通可贵”的观点。认为下法可以使“陈莝去而肠胃洁，瘀癥尽而营卫昌”常用桃核承气汤加减治疗重症动脉硬化闭塞症，下肢深静脉血栓形成等疾病效果十分满意。如桃核承气汤出于《医门棒喝·伤寒记本旨》本方大黄、桃核并用为君、桂枝通行血脉、芒硝泄热软坚、大黄下瘀血热，再配伍虫类药全蝎、蜈蚣等走串经络，升降搜剔，可是血无凝着，气可流通。以《素问》“血实宜决之”之法配伍红花、当归、赤芍调其气血、以达清热祛邪目的。黄芪、玄参益气滋阴，放苦寒太过，伤及阴液，甘草缓甘，使徐行如血脉、荡涤肠胃，以散其邪。

 

7、开窍活血化瘀法：主要用于血瘀于上部之疾病，如颈部血管血栓性疾病，在中医治疗疾病中善于分部位而用药，病发于头者，其瘀在上，必当有向上之引经药及芳香开窍之品，因其血脉与头颅密切相关故在治疗时，宜考虑其患病部位的特殊及危害性，因而将引经药，芳香药引入所治之药方中，如“通窍活血汤”为主方其中有赤芍、川芎、桃仁、红花等活血药物，又有老葱、麝香等芳香上行之品，生姜辛通之品，大枣安神之品，同时再加地龙、鸡血藤等活血祛瘀之品，在治疗头颈部血管病如颈动脉硬化闭塞症，大动脉炎头臂型等疾病取得了可靠的疗效。

 

8软坚活血化瘀法：用于周围血管病瘀血症之形成积聚、肿块、血栓后遗期的情况，软坚化瘀顾名思义用软坚散结的药物配合其他活血化瘀药物来消除久积之血，或者久瘀之肿块的方法。临床上以化瘀汤、鳖甲煎丸等方为主要为主要方剂。常用药物有：穿山甲、白芷、海藻、青皮、泽泻、大黄、牡蛎、五灵脂、三棱、莪术、鳖甲、茴香、乳香、没药等。

 

9祛风活血化瘀法：周围血管疾病中有如雷诺氏病、集结性红斑等疾病与外封有关联的疾病以及如血小板性紫癜、静脉曲张出血等疾病。与人体之内风有关的疾病，均应适用本法方来治疗。

古云：“治风先治血，血行风自灭。”这也可以看出风与瘀血症的关系，当归饮子为本法的代表方剂，镇肝熄风汤则是用于肝风内扰的代表方剂，常用药物有：当归、生地、艾叶、川芎、防风、白蒺藜、钩藤等。值得提出的是，在每个活血化瘀方法的基础上，适当的配合活血化瘀的药物和祛风的药物并用才是合理的，根据全身状况加减药物，方是良工之法。在运用祛风药物的同时，着重加重祛瘀药及健脾行气之药，意在风血并治，但要兼顾全身症状，辩证施治，

10去湿活血化瘀法：瘀血兼有实邪者用此法。在周围血管疾病中，象下肢瘀积性静脉炎、淋巴水肿、动脉硬化闭塞症的疾病与湿邪有着密切的关联，在临床中运用祛湿药物就能有效地治疗疾病，但在应用时应注意利湿清热兼顾、利湿祛寒兼顾、利湿祛风兼顾等，因湿邪易合并风邪而致风湿，合并热邪而致湿热等，所以应合治为宜。

 

萆薢渗湿汤、顾步汤、羌活行痹汤、蠲痹汤等均为治疗湿证的方法剂，常用药物有：萆薢、威灵仙、防风、秦艽、羌活、茵陈等。

 

11止血活血化瘀法：用于瘀血兼有出血之症。如周围血管病中，下肢静脉曲张合并毛细血管扩张症患者。还有大隐静脉曲张破裂出血者，均为本法适应症。代表方剂有活血丹等药方。

 

12活血破瘀法：破瘀法是治疗周围血管病中的另一个重要方法和特点。特别是在破瘀法的药物上着重于虫类药物的应用，使一些难愈之顽疾康复。这使得我们将进一步去探究此法的奥妙。在现代药理研究上，水蛭可以提出可强烈溶栓、抗凝作用的水蛭素、地龙可以提出尿激酶样作用的蚓激酶等均可以说明虫类药物对于血栓类疾病有着肯定的疗效。而其虫类药物的综合成分还可以化瘀、解毒、通络、止疼、生肌、长肉等。因而在临床上活血化瘀法常用于肾静脉血栓形成及其后遗症。动脉栓塞、血栓闭塞性脉管炎等顽疾。代表方剂有：大黄蟅虫丸、蜈蚣脱毒丸、四虫丸等，重点选用全蝎、蜈蚣、土虫、地龙、水蛭等。

 

虫类药物的运用尚讲究配伍功效，将虫类药物按辨证，分别配伍，起到相当行之有效的作用。常用配伍有：全蝎配蜈蚣、全蝎配地龙、白僵蚕配蝉蜕、地龙配白僵蚕、蜈蚣配白僵蚕、蟅虫配全蝎等。

 

在内服的基础上，还用虫类药物制成外用药局部应用，起到散瘀、止痛、消肿、去腐、生肌的作用。

总之，我从医二十余年，积累了一点周围血管病治疗经验，除了活血化瘀以外，尚有温经通络、和营通脉等等方法。在这里仅就活血化瘀十二法做一简要概述，在实践中我们还将努力学习作进一步探究，让更多的周围血管病患者康复起来。为振兴中医事业做毕生的努力！