痛风的药物治疗

近日，中华医学会发布《痛风基层合理用药指南》，系统阐述了痛风的治疗原则和治疗药物，以期帮助基层全科医生迅速、高效地掌握痛风的用药原则，以及药物剂量、禁忌证。

启用降尿酸药物的原则

对于符合以下临床情况的痛风患者可以开始药物降尿酸治疗：
      
1、痛风性关节炎发作≥2次/年。

2、痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：有痛风石、泌尿系结石、慢性肾脏病（CKD）3期以上。

以下患者建议结合专科医生意见决定降尿酸治疗：

痛风性关节炎发作1次合并以下任何一项：①年龄＜40岁；②血尿酸＞480μmol/L（8.0mg/dl）；③合并高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全患者。

对于无症状高尿酸血症患者（无关节炎发作、无引起高尿酸血症明确病因），建议进行非药物治疗观察随诊，6~12个月效果不佳，可考虑转诊。不建议基层医生加用降尿酸药物治疗。

用药时机：建议在痛风发作期间开始降尿酸治疗，效果优于发作控制后。

治疗目标：推荐持续药物治疗直至血尿酸<360μmol/L（6.0mg/dl）。

降尿酸药物

临床上常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇、非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类药物。

药物调整建议：使用黄嘌呤氧化酶抑制剂最大有效剂量仍无法使血尿酸达到目标值或出现持续频繁痛风发作或痛风石持续存在时，推荐使用其他黄嘌呤氧化酶抑制剂，而非使用促尿酸排泄药物。

抑制尿酸合成

1、别嘌呤

推荐别嘌醇为痛风患者降尿酸治疗的一线用药，包括CKD≥3期的患者。

别嘌醇的用法用量

（1）成人：起始剂量50mg/次、1~2次/d，每周可递增50~100mg至200~300mg/d，分2~3次口服。根据每2~4周监测血和尿的尿酸水平确定是否增量。

CKD1~2期患者用量应≤800mg；CKD3~4期患者推荐剂量为50~100mg/d，用量应≤300mg/d；CKD5期患者慎用。

（2）儿童：<6岁，50mg/次、1~3次/d；6~10岁，100mg/次、1~3次/d。

（3）特殊人群：HLA-B*5801阳性患者不推荐使用。肝肾功能不全者、老年人应慎用并减量。

2、非布司他

非布司他为特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，美国食品和药品监督管理局（FDA）黑框警告其可能增加患者心血管死亡风险，建议用于对别嘌醇治疗无应答或不耐受者。注意，用药前需由专科医生充分评估患者病情和心血管事件风险。

非布司他的用法用量

（1）口服，成人初始剂量为20mg/d，2~4周后血尿酸不达标者可增加20mg/d，最大剂量为80mg/d。

CKD1~3期患者无需调整剂量，CKD4~5期患者慎用，但不超过40mg/d。

（2）特殊人群：老年及轻中度肝肾功能不全患者无需调整剂量；合并心脑血管疾病的老年及重度肝肾功能不全患者应谨慎使用；妊娠期若确认获益大于胎儿风险才能使用；哺乳期慎用。

促进尿酸排泄药物

不推荐促尿酸排泄药物作为痛风一线治疗，禁用于CKD≥3期患者或肾结石高危风险的患者。用药期间，建议密切监测肝功能，合并慢性肝病患者应慎用苯溴马隆。

苯溴马隆的用法用量

（1）年龄≥14岁：初始剂量口服25mg/d，2~4周后血尿酸水平未达标者，增加25mg/d，最大剂量为100mg/d，宜餐后服用。

（2）儿童：不推荐儿童使用。

（3）特殊人群：老年人减量使用；慢性肝病者慎用，转氨酶超过正常值2倍时须停药；肾功能不全者须减量或延长给药间隔，eGFR35~49ml·min-1·（1.73m2）-1时最大剂量0.5mg/d；CKD4~5期或透析患者禁用。

痛风急性发作期的药物治疗

秋水仙碱或非甾体抗炎药（NSAIDs）是急性痛风关节炎发作的一线用药，存在禁忌症或疗效不佳时可考虑使用糖皮质激素控制炎症。小剂量秋水仙碱或NSAIDs是初期降尿酸治疗（最长可应用3~6个月）预防痛风反复发作的一线选择。

痛风发作期患者使用NSAIDs不耐受或存在禁忌症时，可使用白介素-1抑制剂优于不治疗；无法口服用药者，推荐使用糖皮质激素；推荐局部使用冰敷优于无治疗措施。

秋水仙碱

秋水仙碱可用于痛风抗炎镇痛治疗。痛风发作时，建议早期、小剂量使用秋水仙碱。

秋水仙碱的用法用量

（1）成人：
    
①急性期：起始口服负荷剂量为1.0mg，1h后追加0.5mg，12h后按照0.5mg/次、1~2次/d至症状完全缓解。

②预防痛风发作：0.5mg/次、1~2次/d，疗程3~6个月，出现不良反应随时停药。

（2）儿童：尚不明确。

（3）特殊人群：老年人应减量；骨髓造血功能不全，严重心脏病、肾功能不全及胃肠道疾病患者慎用。女性服药及停药以后数周内不能怀孕。肾功能不全者需酌情减量或延长给药间隔，eGFR<10ml·min-1·（1.73m2）-1或透析患者禁用。


NSAIDs

若无禁忌症，推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂。使用禁忌为活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化性溃疡/出血病史。此外，合并心肌梗死、心功能不全者、慢性肾脏病患者尽量避免使用。常用NSAIDs包括依托考昔、双氯芬酸钠、塞来昔布等。

NSAIDs的用法用量

1、依托考昔

（1）成人：急性期治疗，推荐剂量为120mg/次、1次/d，疗程不超过8d。

（2）儿童：不推荐使用。

（3）特殊人群：不推荐CKD4~5期的患者使用；妊娠期前6个月只有当获益大于潜在风险才考虑使用。老年人不需要调整剂量。

2、双氯芬酸钠

（1）成人：口服，100～150mg/d，一日最大剂量为150mg。症状较轻者及14岁以上儿童剂量为75～100mg/d，分2～3次服用。

（2）特殊人群：老年人一般无需调整剂量；肝、肾功能衰竭患者禁用。

3、塞来昔布

（1）成人：

①急性期治疗：推荐剂量为400mg/次、1次/d，疗程不超过7d。

②缓解期预防发作：推荐剂量100~200mg/次、1次/d，疗程3~6个月。

（2）儿童：不推荐使用。

（3）特殊人群：高龄、既往有消化道溃疡、出血、穿孔的患者应慎用；老年患者一般无需调整剂量，重度肝功能损害（Child-pughⅡ级）每日推荐剂量应减少50%；不推荐重度肝肾功能损害的患者使用塞来昔布。

糖皮质激素

糖皮质激素主要用于严重急性痛风发作伴有明显全身症状，肾功能不全，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者。使用糖皮质激素应注意防治高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等不良反应，应避免使用长效制剂。

急性发作仅累及1~2个大关节，全身治疗效果不佳者，可考虑关节腔内注射短效糖皮质激素。

糖皮质激素的用法用量

1、泼尼松

（1）成人：口服泼尼松0.5mg/kg/d，连续用药5~10d停药；或者0.5mg/kg/d，用药2~5d后逐渐减量，总疗程7~10d。

（2）儿童：长期使用须慎重。

（3）特殊人群：糖皮质激素易升高血压，老年人尤其是更年期后的女性使用易发生骨质疏松；妊娠期妇女使用可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率，动物试验有致畸作用，应权衡利弊使用；哺乳期使用不应哺乳；结核病、急性细菌性或病毒性感染患者应用时，必须给予适当的抗感染治疗；糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用；肝功能不全者应用效果差。

2、复方倍他米松注射液

（1）成人：
    
①肌内注射：全身给药时，开始为1.00~2.00ml，必要时可重复给药，避免长期使用。

②关节内注射：局部注射剂量为0.25~2.00ml（视关节大小或注射部位而定）。大关节（膝、髋、肩）用1.00~2.00ml；中关节（肘、腕、踝）用0.50~1.00ml；小关节（足、手、胸）用0.25~0.50ml；避免短期内重复使用。

（2）儿童：禁止用于儿童肌肉注射。

（3）特殊人群：因缺乏相关研究，老年、妊娠期、哺乳期患者用药时，应权衡利弊，谨慎使用。

碱化尿液治疗

慢性肾功能不全合并高尿酸血症和/或痛风、接受促尿酸排泄药物治疗、尿酸性肾结石的患者，必要时可碱化尿液。但应注意避免过度碱化，以避免增加其他结石风险。

碳酸氢钠适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者；枸橼酸盐制剂主要用于尿酸性肾结石、胱氨酸结石及低枸橼酸尿患者，禁用于急慢性肾功能衰竭、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠绝对禁用患者。

碳酸氢钠的用法用量

（1）成人：口服，起始剂量0.5~1.0g/次、3次/d，与其他药物相隔1~2h服用。

（2）儿童：每日1~10mmol/kg。

（3）特殊人群：老年人用药尚未明确，妊娠及哺乳期妇女慎用。