“痛风”是一种什么样的体验？

一﹑ “痛风”是一种什么样的体验？

“痛风”是一种什么样的体验？ 从字面上去就很容易理解，就是无任何前兆情况下突发剧烈疼痛，患者不堪忍受，痛的简直快要疯（风）掉了，因此得名痛风（痛疯）！！！

图01痛的简直快要疯（风）掉了，因此得名痛风（痛疯）！！！

痛风发作有什么特点？

1. 突发剧烈疼痛: 痛风发作最常见于中老年男性肥胖者，在无任何前兆情况下突然发作，疼痛剧烈呈“刀割样”﹑“咬噬样”或“烧灼样”，多数患者不堪忍受，主要在夜间发作,患者会被突入其来的关节疼痛所惊醒。

图02 为什么痛风总是夜间发作

2. 疼痛好发部位：发病最常见于在第一脚趾部关节，突然间出现大脚趾、脚踝、膝关节或者下肢某个大关节肿疼，受累关节严重的疼痛、肿胀、红斑、僵硬、发热，每次急性发作时间约1周，其后自然缓解，但是痛风会反复发作，反复发作可导致发作关节增多，影响正常的活动。

图03 痛风疼痛好发部位

3. 通常有一定诱因：最典型的例子是前一天晚上聚会、喝酒，吃海鲜，第二天凌晨疼醒，往往是吃点止疼药，忍到第二天是在受不了才去专科看病。痛风也可以在手术后急性期内发作。

图04 痛风常见诱因

二﹑ 为什么会得痛风呢？

以往认为，痛风是一种富贵病。究其原因，主要是进食酒、海鲜、动物内脏等过多使然。天天山珍海味，日日举杯畅饮，使得有“皇帝病”之称。 20世纪80年代以来，随着生活水平的提高，中国痛风患病率逐年增加，特别是在经济发达的城市和沿海地区，高尿酸血症患病率达5%～23.5%。根据文献显示，中国目前有高尿酸血症患者大约1.2亿，痛风患者1700万，大量的患者出现久治不愈，反复发作。好发于中老年男性的痛风病，近年来有年轻化的趋势。年轻男性患者仍然居多，并且块头越大罹患率就越高。现在世界上最年轻的痛风患者只有十二、三岁，令人大跌眼镜。

图05 血尿酸产生的机制

痛风最重要的生化基础是高尿酸血症，正常成人每日约产生尿酸750mg，其中80%为体内代谢物分解产生，20%为外源性尿酸吸收，这些尿酸进入尿酸代谢池，每日代谢池中的尿酸约60%进行代谢，其中1/3经肠道分解代谢，2/3经肾脏排泄，从而可维持体内尿酸水平吸收与排泄平衡，当其中任何环节出现问题均可导致高尿酸浓度过高，过高浓度尿酸结晶析出，沉积在关节及周围组织，诱发急性发作性的关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石，重者可出现关节残疾和肾功能不全。

三、如何确诊是否患有“痛风”？

中老年男性肥胖者，突然反复发作的单个跖趾、跗跖、踝等关节红肿剧痛，疼痛可自行缓解及间歇期无症状者，应首先考虑到痛风性关节炎可能性，如果有上述症状，需要到医院内分泌或者骨科就诊。医生会对其进行血尿酸检测，正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L，即可确诊高尿酸血症。若上述疼痛症状同时合并高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者可确诊为痛风；若滑液或滑膜活检发现尿酸盐结晶者也确诊。

图06 血尿酸在关节软骨上的沉积，破坏关节软骨

图07 血尿酸在耳廓及手指关节内的沉积

图08 血尿酸在关节内的沉积

高尿酸血症与痛风之间密不可分，并且是代谢性疾病（糖尿病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。而且不同类型痛风疗方案不同，弄清楚高尿酸血症分型十分重要，根据尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：（1）尿酸排泄不良型；（2）尿酸生成过多型；（3）混合型，临床研究结果显示，90%的原发性高尿酸血症属于尿酸排泄不良型。

图09 高尿酸血症的危险因素

四、高尿酸患者血尿酸的控制目标及干预治疗切点是多少？

痛风发作与血尿酸水平呈正相关关系。国内有学者研究发现：当患者血尿酸<357 μmol/L时，即便患者遭遇较强诱因，也极少会发生痛风；痛风患者的关节炎、痛风石、肾结石、肾功能不全绝大多数发生在血尿酸≥477 μmol/L水平时。鉴于大量研究证实血尿酸水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加，建议对于高尿酸血症合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，对于无心血管危险因素或无心血管伴发疾病的高尿酸血症患者，建议仍给予相应的干预方案。

•干预治疗切点：血尿酸>420μmol/L（男性），>360μmol/L（女性）

• 控制目标：血尿酸<360μmol/L（对于有痛风发作的患者，血尿酸<300μmol/L）

图10 高尿酸血症的治疗路径

在此提醒基层医师，在降尿酸过程中，应定期监测患者血尿酸水平，并根据血尿酸值调整降尿酸药剂量，使血尿酸水平长期持续达标。

五、确诊“痛风”后如该何治疗？

痛风治疗目的：①迅速控制急性发作；②预防复发；③纠正高尿酸血症，预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，提高生活质量。

1.一般治疗

生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。（1）健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，常见的食物嘌呤含量见表11。（2）多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。（3）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。

图11食物中的嘌呤含量表

2. 药物治疗 

在对待痛风治疗这个问题上存既不能完全依赖控制饮食，也不能完全依赖药物，忽视饮食控制等生活方式干预。人体内80%的尿酸由患者自体产生，只有20%来自于饮食等外来因素，也就是说，高尿酸血症不全是吃出来的。因此，对于血尿酸水平显著升高的患者，在控制饮食的同时，往往需要配合药物治疗。

图12痛风的治疗路径

（1）急性痛风性关节炎： 卧床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛缓解72小时后方可恢复活动。应及早、足量使用以下药物，见效后逐渐减停。急性发作期不开始降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。

治疗急性痛风发作的一线药物是秋水仙碱，在症状出现12 h 内服用，负荷剂量1 mg，1 h 之后服用0. 5 mg，和（或）非甾体类消炎药，如果需要可以加用质子泵抑制剂，口服糖皮质激素（剂量等效于每日30～35 mg 泼尼松龙，使用3～5 d）或抽取关节液并注射糖皮质激素。严重肾功能不全的患者应避免使用秋水仙碱和NSAIDs。

图13降尿酸药物的选择

（2）间歇期和慢性期痛风关节炎：目的是长期有效控制血尿酸水平，防止痛风发作或溶解痛风石。目前临床应用的降尿酸药主要有抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药，均应在急性发作终止至少2周后，从小剂量开始，逐渐加量。

图14痛风药物对比

在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或非甾体类抗炎药至少1个月，以预防急性关节炎复发。这类药物包括：抑制尿酸生成药﹑促尿酸排泄药﹑新型降尿酸药﹑碱化尿液药物。

（3）肾脏病变的治疗 痛风相关的肾脏病变均是降尿酸药物治疗的指征，应选用别嘌醇，同时均应碱化尿液并保持尿量。体积大且固定者可行体外冲击碎石、内镜取石或开放手术取石。

图15痛风诊治的关键

3.手术治疗 

痛风石沉积手足关节部位的肌腱，韧带及骨膜上而影响功能和美观，引起关节疼痛，畸形，或者痛风石破溃，这一部分患者可以手术切除治疗。

图16 手术切除痛风