除皱术结合自体颗粒脂肪移植在面部年轻化治疗中的应用

除皱术结合自体颗粒脂肪移植在面部年轻化治疗中的应用

中国医学科学院整形外科医院 马继光 刘美辰

 中国医学科学院整形外科医院整形科马继光

随着整形美容外科医生对面部衰老变化的认识和面部解剖学的发展， 面部年轻化手术也随之发生着演变： 最初的面部除皱术只是单纯去除松弛的皮肤， 但术后远期效果不理想； 为获得更加持久的效果，到2 0世纪7 0 年代开始了一系列面部提升术，包括：各种S M A S 提升术、 颧脂肪垫提升术， 扩大的颈阔肌上面部提升术：到 2 0 世纪 8 0 年代后期，学者提出为获得和谐的面部容貌应进行骨膜下面部除皱术；而到 2 1 世纪初 L i t t 1 e  w ill i a m提出了“ 青春曲线” 的概念， 并实施 了容量雕刻技术， 即三维中面部年轻化手术[1] 。除皱术在面部年轻化的治疗中起着重要的作用。但是我们也应该看到面部老化是许多因素共同作用的结果，包括皮肤松弛，软组织下垂，容量缺失。对于不同的老化状况，应该采用不同的治疗措施。为了提高皮肤状态可以应用换肤，激光，皮肤日常护理，防止紫外线照射等方法。缓解皮肤及软组织的下垂可应用提眉、除皱术等方法。对于纠正容量缺失可以进行面部填充物注射，这里最主要应用的就是脂肪移植技术。对于面部软组织容量缺失造成的面部老化状态，单纯应用除皱术往往收效甚微。对于额部、眉间、泪沟、眶缘、颧部、颊部、颞部、鼻唇沟、口周、上下唇及颏部都可在行除皱术的同时行脂肪移植填充来达到获得丰满圆润轮廓的目的[2]。

1   与面部衰老变化相关的解剖研究

面部年轻化手术的发展促进了面部解剖学的进展 ，自二十世纪七、 八十年代开始， 学者对面部骨骼 、 肌肉、 SMAS筋膜、 鼻唇沟等进行了大量研究，对其在衰老过程中的变化已经有了较清楚的认识。近几年伴随国内外学者对衰老变化的进一步认识及年轻化手术的不断改良，使面部解剖有了新发现 。

1 . 1眼轮匝肌下脂肪 ( s u b o r b i c u l a d s   o c u l i   f a t   p a d ， S OOF ) ： 眼轮匝肌下脂肪位于此肌肉的深面，颧骨骨膜上。外侧较内侧明显， 其在上睑的作用强于下睑。它的容积和作用在不同的人差异很大。因此对于不同个体处理方法也不相同，可以去除、 复位或不处理。 对于眼睑整形术后及年龄性上下睑凹陷患者可行该部位脂肪填充。A i a c h e 认为 S O O F的存在是眼轮匝肌滑动机制， 通过提升、 固定 S O OF于眶脂肪垫， 可以改善弓状缘形态： 在眦成形术中可以起支持作用。位于颧区的 S OO F ， 在提升、 固定中面部时可起锚着点的作用口 。 

l .2颧脂肪垫( ma l a r   f a t   p a d ) ： 颧脂肪垫对于中面部衰老变化起着重要作用， 是中面部手术处理的关键结构。O ws l e y在尸体解剖和临床研究基础上，于 l 9 9 3 ～ 1 9 9 5 年提出存在一局限性的皮下颧脂肪垫， 覆盖于颧骨和上颌骨。 Y o u s i f 研究证明三角形的颧脂肪垫是一纤维脂肪组织， 底在鼻唇沟， 尖在颧骨隆突， 位于皮肤和 S MAS筋膜之间， 与 S MAS连接疏松， 与皮肤连接紧密。 年轻的中面部特点： 颧脂肪垫丰满、 突出， 呈等边三角形，位于颧弓上 ，上缘覆盖部分眼轮匝肌 ，下缘位于鼻唇沟上。O ws l e y 、 Yo u s i f 等认为衰老和重力作用使面部颧脂肪垫以两个方向下降：眶下缘中点及颧脂肪垫中心部分由于重力作用垂直方向下降，颧脂肪垫的外侧尖端向下、向前滑动， 鼻唇沟处纤维隔受牵拉而变松弛， 结果出现鼻唇沟加深， 颊部组织下降， 眶下区变深 ， 呈现衰老 、 憔悴面容 。 

l .3泪槽( t e a r  tr o u g h ) ： 早在 1 9 9 3年， 国外学者就提出泪槽位于下睑内侧， 衰老使其结构更加明显。许多外科医生认为泪槽畸形( t e a r  tro u g h   d e f o r mi t y ) 是由于中面部组织容量减少、颧脂肪垫下垂，眶缘更明显的结果， 下睑眶脂肪向前突出会加重畸形，形成更加明显的沟。而 P a u l 认为泪槽低于眶下缘， 此处由于组织容量减少， 使眼轮匝肌下内侧部、 提鼻翼肌和提上唇肌的三角形融合部分表现明显的结果 。

1.4支持韧带( r e t a i n i n g   l i g a me n )： 面部支持韧带使面部软组织保持正常位置， 并对抗重力作用。 如果韧带支持作用减弱，面部脂肪组织在浅、深筋膜间下降， 出现面部衰老表现。 如：颧韧带支持作用消失， 出现颧脂肪垫下降， 加深鼻唇沟； 缺乏咬肌韧带支持作用， 面部脂肪下降到下颌缘， 表现为下颌赘肉、 下颌线中断。与维持年轻化面容相关的韧带有： 眶颧韧带、 颧骨皮韧带、 耳前腮腺皮韧带、 腮腺咬肌皮韧带、 下颌皮韧带和颈阔肌皮韧带。①眶颧韧带起于眶下缘， 通过眼轮匝肌， 止于睑颊交界处皮肤。②颧骨皮韧带起始于颧弓前面下缘， 颧小肌起点后面， 耳屏前 4 .2  ~4. 8 c m， 附着于皮肤， 起锚着点的作用， 在女性其长 1 .8 ~ 3 .4 c m， 宽2 .7 ~ 3 .3 mm。③耳前腮腺皮韧带： 位于耳前下方， 耳前垂直方向， 起于腮腺筋膜， 附着于皮肤， 女性长 2 .7 ~ 3 .1 c m， 宽 1 .9 - 2 .5 mm。④腮腺咬肌皮韧带： 起于腮腺咬肌筋膜， 止于皮肤， 垂直、 略偏斜方向走行，与面神经颧支相邻， 男性长 1 .8 ~ 2 .7 c m， 宽 1 .2 ～ 1 .8 m m， 女性长 1 .6~  2 .4 c m， 宽 1 .1 ～ 1 .5 mm。⑤颈阔肌皮韧带： 束状致密的结缔组织， 斜行走向， 连接于颈阔肌前面和中、 上颈部的皮肤， 一些人可见颈阔肌皮韧带， 而另一些人无此韧带， 只有一些隔样组织。⑥下颌皮韧带： 起于下颌缘上 l c m， 下颌体前l ／ 3 ， 韧带呈线状平行纤维， 男性长 2 .4 ~ 3 .2 c m， 宽 2 .8 ~ 3 .4 mm， 女性长 2 .2 - 3 .1 c m， 宽 2 .5 - 3 .4 mm [1]。

2   人们对面部衰老变化的认识

最初人们以为衰老就是表现为皮肤松弛、皱纹增多、 皮肤弹性下降、 脂肪堆积， 即肉眼可以观察到的皮肤皱纹加深、 鼻唇沟加深等， 早期的除皱术就是单纯去除松弛皮肤。1 9 8 8年 P s i l l a k i s 提出协调的面部容貌是由面部各组织之间的平衡关系决定的， 随着衰老， 骨骼、 肌肉、 脂肪和皮肤发生容积、 形状、 位置等的变化， 结果相互之间的平衡关系被打破。衰老的骨骼由于骨质疏松容量的减少， 同时皮下组织变薄， 其它区域组织退变、 脂肪沉积增加； 肌肉容量减少、 伸缩性降低， 表皮和真皮厚度降低， 皮肤弹性下降 。 H a mr a认为面部衰老症状反映了深部解剖元素：颈阔肌、 颧脂肪和眼轮匝肌的位置改变 。衰老症状开始于这些元素逐渐下垂，但是在整个衰老过程中， 它们的解剖关系没有变化，深层组织与其上皮肤作为一个单位保存着完整性。 H a mr a 还提出衰老面容的眶下缘呈“新月形” ， 年轻的下睑为 “凹” 形， 而衰老的下睑为“凸” 形 。  Me l l e k e n认为由于眶隔松弛 ，下睑的眶隔脂肪向外隆起。眶周脂肪萎缩， 导致眼周凹陷， 颊脂肪垫和颧脂肪垫下降， 导致眶下缘明显， 鼻唇沟加深， 鼻颧沟明显， 眶下凹陷。 眼轮匝肌松弛， 导致眼球前突， 颧脂肪垫下降和皮下组织萎缩导致面部容量变化， 同时加重眼球前突 [1]。 

老化的面容可表现为：眼轮匝肌支持韧带、颧骨皮韧带弹性下降造成睑颊交界下降和下睑延长。同样，颧脂肪垫的下降造成颧部隆突的消退，泪沟畸形的形成和鼻唇沟的明显凹陷[3]。

H e s t e r 通过临床观察将中面部衰老分为四种类型:  I  型： 只有下睑衰老表现， 眶脂肪假性疝出， 皮肤 ／ 肌肉轻度增加： I I  型： 下睑衰老表现伴睑一颊交界轻度下降， 即中面部衰老表现限定于上中面部： I I I 型：下睑衰老表现伴睑一颊交界下降，颧骨明显， 眶缘骨骼化， 鼻唇沟加深： Ⅳ 型： 除了第三点表现外， 还有泪槽畸形， 加深的鼻颧沟， 和 ／ 或出现“颧袋”( ma l a r   b a g ) 。颧袋是松弛的下睑皮肤、肌肉和脂肪在相对固定的眶颧韧带上下降而形成，类似的颊软组织在相对固定的鼻唇沟限制韧带上下垂，加深鼻唇沟。然而， 值得注意的是对一些先天颧骨明显及缺乏软组织的患者， 衰老表现为鼻唇沟变平和消失。

L ittle  wi l l i a m  2 0 0 0年提出年轻面孔是一复杂的几何体， 从斜面观年轻化的面部曲线( y o u t h f u l   c u r v e ) 是一 “ S ” 形曲线： 曲线起于睑一颊交点， 逐渐缓慢上升， 峰点达到或高于鼻尖水平， 然后平稳下降， 到上唇水平形成凹面， 然后曲线迅速逆转， 形成突起， 通过咬合平面， 进入一限制性低谷，之后轻轻上升绕过下颌缘， 进入颈部。面部衰老的变化： 眶区以旋转方式下垂，即外层组织较内层组织下垂明显，眉下垂， 睑一颊交界下垂， 鼻颧沟加深， 泪槽畸形， 下眼睑凹陷， 长度增加， 上唇变长， 口角下垂， 唇红变薄。由于重力的作用，软组织从颧区向下向前易位到鼻唇沟区， 面部轮廓从年轻时的心形,到方形,到老年时的梨形[1]。

3.除皱术结合自体脂肪移植术

3.1该手术方法的优势

由于自体脂肪获得容易， 供源充足，具有良好的组织相容性， 同硅橡胶、膨体聚四氟乙烯、 Me d p o r 等人工材料和牛胶原、 脱细胞真皮等异体材料相比，具有明显的应用优势， 已成为临床上软组织凹陷、 半面萎缩等治疗的首选填充材料[4]。

面部皮肤老化的病理表现有皮肤变薄，弹性降低，皮下脂肪萎缩， 深层软组织松弛下垂等。传统的面部除皱手术可以有效改善软组织松弛下垂， 但对于皮下脂肪萎缩所引起的上睑、颞部、 颊部的生理性凹陷没有改善作用。 鼻唇沟位于面部内外侧分区的分界线，由于其特殊的位置和解剖特点， 传统的除皱术对改善鼻唇沟过深畸形的矫治效果也不尽人意 。S MAS折叠术是最安全的面部提升术 ， 但术后美容效果有限。传统的S MAS提升术术后远期效果不好， 而且对改善嘴角和鼻唇沟效果不理想。扩大S MA S提升术 “ 实施多方

向面部提升” ， 有利于改善鼻唇沟和嘴角的衰老形态。 但也有 学者认为过度扩大分离 S MAS会破坏血液一淋巴循环， 术后肿胀时间长。大多数颈部皱纹是与生理性皮纹一致的自然性皱纹， 大范围的颈部除皱术并不适合年龄尚轻， 下垂畸形不严重的患者 。自体颗粒脂肪注射移植可以有效解决传统面部除皱于术面临的上述难题。 我们将自体颗粒脂肪注射于颞部、 上睑、颊部的生理性凹陷区 ，矫正凹陷的同时，使而部轮廓饱满柔和 ，有效改善了面部皮下脂肪萎缩引起的老化症状 。 考虑到鼻唇沟区动态下的形态改变，我们将自体颗粒脂肪注射于鼻唇沟肌层深部， 避免了注射过浅引起的鼻唇沟区形态不自然。 我们将自体颗粒脂肪直接注射于颈部皱纹真皮内， 以微创手术代替大范围颈部除皱术，也得到了满意的效果。

3.2具体手术方法：

1 术前设计： 站立位， 用龙胆紫标记面部软组织凹陷区，皱纹及供区脂肪抽吸部位， 然后嘱患者仰卧， 根据凹陷区形态对标记线适当矫正。供区脂肪抽吸部位主要包括腹部和大腿。 

 2自体颗粒脂肪的获取：供区采用局部肿胀麻醉，抽吸获取脂肪悬液。 

 3自体颗粒脂肪的纯化：将抽吸出的脂肪悬液弃去上层游离脂肪以及下层的液体， 用纯净生理盐水将脂肪颗粒漂洗数次， 静置 l O m i n ， 再次去掉上层游离脂肪和下层液体。

4自体颗粒脂肪注射移植： 0.5%利多卡因行受区局部浸润麻醉,脂肪颗粒均匀分布在填充区。上睑注射于上睑， 鼻唇沟，颈部皱纹,其余部位均匀注射于皮下组织层。

5.注射后行按摩至术区平整。

6.行相应范围SMAS提升术，，即皮下分离后， 进行 S MAS下分离到腮腺前缘，提升 S MAS瓣 。

该图所示为面部脂肪填充的部位。

为了恢复皮下组织容量，脂肪可注射于眶缘、泪沟、颧部、鼻唇沟、颏部、口周等部位[3]。

3.3除皱结合自体脂肪注射术的发展

2004年法国学者Foyatier JL在对于该方法的回顾性研究中发现，不同的亚单位手术效果不同。颧部及颊部术后效果良好，而上下唇的填充效果不佳。该方法的主要缺陷是术后水肿时间延长。

2006年Allison T.Pontius报道应用该方法对于矫正泪沟畸形及鼻唇沟凹陷有显著疗效[5]。       2008年Gu e r r e r o s a n t o s 报道将除皱术结合自体颗粒脂肪移植技术在面肌、颈肌和筋膜下注射薄层脂肪，随访10年，效果良好。这种联合应用的技术使面部轮廓有了三维立体的改善，并且恢复时间短，并发症轻微。

同年Robert J.DeFatta[3] 同样应用脂肪移植结合除皱术进行面部年轻化治疗并取得良好的术后效果。

我们将自体颗粒脂肪注射移植结合除皱术应用于面部年轻化治疗，同样也获得了满意效果。

4讨论

严格掌握该手术方法的适应证是保证术后良好效果的关键。病史中有容易造成皮下组织容量缺失的因素，如：高龄、经历生活巨大压力、体质指数低而且运动量大[3]。具有皮肤松弛下垂且有组织容量缺失的表现。如颊部、颈部皮肤松弛下垂，下颌线中断同时伴有鼻唇沟凹陷，泪沟畸形、颊部凹陷、薄唇等症状的患者为该手术的理想手术对象[2]。

应用自体颗粒脂肪移植治疗组织缺损和发育不良已有很长的历史， 但是直到 1 9 8 6 年 TI l o u z e 提出颗粒脂肪移植理论及 1 9 9 4 年 Vo n 提出前脂肪细胞理论以来 ，随着脂肪抽吸技术的不断完善和广泛应用， 自体颗粒脂肪移注射植才逐渐被认可并应用在隆乳、 面部凹陷畸形的治疗中。 目前存在的问题主要在于移植后脂肪的过度吸收无法保证手术效果。 将抽吸脂肪充分纯化， 保留更多的前脂肪细胞，超量注射 ，被认为提高注射后脂肪存活率的有效方法。 对于 目前比较常用的离心法， 由于临床上还没有找到公认的合理离心速度， Ku r n a M等人认 为过快的离心速度反而会破坏脂肪细胞和前脂肪细胞的完整性， 我们未采用离心方法提纯脂肪。

该手术方式最常见的术后并发症是水肿时间延长，瘀斑。其他关于脂肪注射的并发症主要包括矫正不足、矫枉过正，不平整，不对称，注射物移位和血肿。

面部皮下组织薄，感染、脂肪液化、纤维囊性化等并发症一旦出现就可能引起明显的面部畸形。 我们治疗的10例患者无一出现上述并发症 ， 治疗效果良好 ， 考虑与面部所需脂肪最少、 颗粒脂肪与血运丰富的组织接触充分，操作时均匀注射，严格遵守无创原则有关。

                                  [参考文献]

[1] 郭伶俐，邢新. 中面部年轻化手术的进展[J]. 中国美容医学,2006,15(11):1238-1243.

[2]Nicolas Dulguerov, Alwyn D'Souza.Update on treatment rationale and options for the ageing face[J],Facial plastic surgery,2011,19:269-275.

[3]Robert J. DeFatta,  Edwin F. Williams III.Midface Lifting: Current Standards[j].Facial Plastic surgery,2011,27(1):77-85.

[4]石蕾，章庆国，谢洋春,等.自体颗粒脂肪注射移植在面部年轻化手术中的应用[J].中国美容医学,2008,17(5):625-627.

[5]Allison T. Pontius, MD; Edwin F. Williams III, MD.The Evolution of Midface Rejuvenation Combining the Midface-lift and Fat Transfer[J].Arch Facial Plastic surg,2006,8,(9-10):300-305.