浅谈提高中医皮肤病疗效的几个问题--禤国维

     百年来的中医存废之争，使中医学者们深刻认识到疗效确实是中医的价值和生命，从远古时期发展至今的这一曲折历程正好可以证明中医是拥有确切疗效的。然而，随着科技的发展和社会的进步，为促进中医学在现代的发展，该如何进一步提高中医临床疗效便成为我辈人所要面临的重大课题。

    自最早出现中医皮肤疾病病名记述的殷商时期开始，皮肤疾病于中医沿革史上已拥有悠久的历史和丰富的内容，要提高皮肤病的诊疗水平，本人认为可以追本溯源主要从“辨证论治”入手。辨证论治乃中医认识和治疗疾病的基本原则，是中医诊疗过程中最基本的特征之一。辨证是决定治疗的前提和依据，论治治疗疾病的手段和方法，它们是不可分割的两个方面，是理论和实践相结合的体现。因而，以“辨证”和“论治”作为基本出发点，是提高中医皮肤疾病疗效、发展中医皮肤学科的首要选择。

一、“辨证”方面：

在熟悉皮肤病中医临床辨证主要内容的基础上强调辨证的准确性与全面性。

1.1、皮肤病临床辨证的主要内容：

1）、注意辨别皮肤病的属性：在鉴别皮肤病的属性时，应通过四诊获得的资料，根据人体正气的盈亏、病邪的盛衰、疾病的浅深等情况，进行综合分析，归纳为阴阳、表里、寒热、虚实等八种症候。如风寒或风热所致的荨麻疹属表证；皮肤疖、痈等化脓性皮肤病，未经及时治疗，热毒传入脏腑营血，属里证；冻疮、肢端动脉痉挛病多属寒证；丹毒出现的红肿热痛多数热证、实证；瘰疬性皮肤结核、系统性硬皮病、系统性红斑狼疮等常出现精神萎靡、身倦无力、五心烦热、心悸气短等多属虚证；带状疱疹出现的胸肋脘腹胀满、疼痛拒按等多属实证；结核性皮肤溃疡等出现皮肤发冷、病位较深、分泌物稀薄等多属阴证；痈破溃后形成的灼热、深在、分泌物稠厚的溃疡多属阳证。

2）、注意辨别皮肤病感受之病邪：风、寒、暑、湿、燥、火六气如果出现太过或不及，或非其时而出现其气，则为“六淫”，成为致病的因素或条件，导致皮肤病的发生。六淫致病各有特征，如：风邪致病，可表现为皮肤干燥、脱屑、瘙痒，或有风团，皮损常呈播散、游走不定，发病速，消退快，脉浮或弦，常见于荨麻疹、瘙痒病、风疹等；寒邪致病，可表现为肢体青冷、水液清白、肿块坚实、脱屑、皲裂、舌质淡，脉沉细等，常见于冻疮、寒性脓疡、硬皮病等；湿邪致病，临床表现为头身痠重、胸闷、口不渴、大便粘滞不爽，皮肤起水疱、丘疹、糜烂、渗液等，舌苔白腻，脉濡或缓，常见于湿疹、足癣、疥疮等疾病。

3）、注意辨别皮肤病与脏腑的关系：脏腑是人体内在的器官，它与皮肤有着密切的联系，息息相关，因而脏腑辨证是皮肤病辨证中的一个重要方法。如肺主皮毛，风邪致病，首先犯肺，肺阴易耗，肺气易虚，临床可出现鼻燥咽干、干咳无痰，皮损有红斑、丘疹、风团或肌肤甲错，常见于痤疮、酒渣鼻、荨麻疹、脂溢性皮炎等，应属肺病症候；

4）、注意辨别皮损与病机的关系：皮损是临床上对皮肤病进行诊断、辨证的主要客观依据，临床上常根据皮损特点进行辨证论治。如红斑常为热邪所致，紫斑多为气滞血瘀所致，白斑多为风邪外博、气血失和所致，黑斑多见于肝郁气滞、肾气不和。

5）、注意辨别皮肤病发展的阶段与深浅的情况：在临床实践中卫气营血辨证方法对一些皮肤病的辨证治疗同样有着重要的指导意义，尤其用于表明疾病的浅深及发展情况。如多形红斑、药物疹、红斑狼疮等出现高热、神昏谵语、便血、衄血，皮肤瘀斑或血疱，舌质深绛，脉细数为血分证症候。

1.2、强调辨证的准确性。

辨证于中医皮科及其他疾病均为诊疗过程中的第一步，患者能否得到有效治疗首先取决于这一步是否准确。然，如此至关重要的步骤在实际操作中却往往容易出现许多问题。如由于经验不足，某些医者单纯套用西医，以偏概全；而有些医者不是按照望闻问切去搜集资料，而是凭据想象或是单凭经验处理问题；再如某些医者只注意该种疾病的普遍规律，不去探查该种疾病的特殊证候等等。如对于痤疮的辨证，通常以一方一法通治，侧重点多从清泻肺胃之热入手，偶有主张疏风清热或从相火论治者，其基本点在于“热”，然而，是表热还是里热，是肺热还是胃热，是脏腑热还是气血热，是湿热还是热毒，往往不同而治，因此不能以“肺胃热盛”一概而论：表现以丘疹为主者，多为邪热积于肺经所致，属肺热型；临床表现以脓疱为主的，多为肺中邪热蕴毒炽盛，属热毒型；临床表现丘疹和脓疮具见的，多因湿热蕴结脾胃，证属脾胃湿热型；临床表现为囊肿结节者，多属血瘀型。每一型中又可有多种变证，不可拘泥于上述四型。举一反三，中医辨证有诸多方法，如八纲辨证、脏腑辨证、六淫辨证、卫气营血辨证、六经辨证、皮肤病的皮损辨证等，不管用何种方法，终希望殊途同归于一个“证”字上。因此，在辨证过程中需要严格地按照中医理论和方法进行，按照中医的“望闻问切”诊断步骤去检查，并根据检查所得确定诊断，以期达到准确。

    另有，病人体质有差别、地域有界限、天气有阴晴，这也要求各位皮科医者需遵守因人制宜、因地制宜、因时制宜的原则。如岭南地区所处地理位置纬度较低，大部分在北回归线以南，全年日照时间长，气温高，每年约有数月平均气温 高于22度，又濒临南海，雨量多，所平均绝对湿度大，相对湿度70～95%，构成一个湿热的总体气候特点，因而病种方面以湿疹等多见，患者得病也多夹湿热之邪，需兼顾之。此乃三因制宜，细微入手。可见，临床收集患者资料相当重要，即使是一般项目都对疾病的分析诊断具有不可或缺的价值，如SLE好发于育龄期妇女，脂溢性角化病多见于老年男性等，因而，需要全面细致地进行这项工作。再者，“春夏养阳，秋冬养阴”乃顺天应时之说，在皮科疾病的辨证施治上是同样成立的，春夏之时阳气外浮易致热类病证的出现，反之，秋冬之时阳气内敛则易致寒类病症的出现。

1.3、注意辨证的全面性。

   中医学非常重视人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系，皮肤属人体的一部分，治疗皮肤疾病同样强调整体观念。《太平圣惠方》对于痈疽，就不仅注意它的局部症状，并且结合全身辨证，从而提出“五善七恶”的观察方法。皮肤位于体表，是人体最大的器官，所以皮肤病多是肉眼可见，有局部症状可凭的。中医对皮肤病的认识，不能局限于局部，而应从整体着眼，本着“有诸内必形诸于外”的基本思想，透过表面皮损的形态、大小、数量、色泽等因素，把握机体阴阳失衡、脏腑失和、气血津液等机体内部状态，由外而内，内外兼顾，整体参详。

例如，慢性荨麻疹风团丘疹类皮疹反复发作,瘙痒不适，经久不愈，此乃皮肤之外象，多由风、湿、热郁结于皮肤而为病，从内辨证可考虑多个方面，或因平素体弱,阴血不足,阴虚内热,血虚生风;或因情志不遂,肝郁不舒,郁久化热,伤及阴液;或因久病气血损耗,加之风邪外袭,以致内不得疏泄,外不得透达,郁于皮肤腠理之间,邪正相搏而发病；银屑病以鳞屑性红斑为典型皮损，多伴不同程度瘙痒，此外还可累及指（趾）甲、关节等部位，可见并此病并非局限于体表的变化，而是由内外合邪所致，血燥为本，瘀毒为标，大部分患者表现为血燥化热，热毒炽盛证；重型斑秃以肝肾不足为其基本病机，也可有气血不足者，或因过食辛热炙煿厚味，或因情志内伤，抑郁化火，血热生风，风盛血燥，或因血瘀毛窍等。诸如此类疾病，虽发生于体表的皮损较能引起患者注意，但作为医者需要察观整体，标本同析。

    再者，任何疾病都是处于一个不断发展的状态，医者需要注意疾病变化的细微环节，用以发展的眼光，溯求病因并防微杜渐。仍以银屑病为例，本病是一种反复发作的慢性疾病，从血辨证多有血燥、血虚、血瘀等证型，光从皮损表面难以辨其所以，血燥日久，生风耗液，气血凝滞，血行不畅而至瘀可谓其变化之一；亦可有久病耗伤营血，血虚失养而发，证不同治不同。然上述变化并非完全表现于患者皮损处，甚或完全不显，所以舌脉等的细微处辨证显得尤为重要，以象之变衡证之变，此所谓懂得“察象观色”。

因而，医者诊病不可停留于局部，亦不可停留于当时，需内外兼揽、贯穿始末，运用以症为中心、四散的辨证辨病思维，形成纵横交错的诊断网络，确保辨证的准确和全面。只有如此纵览全局，方得以对症、对证用药，患者才可药到病除。

二、“论治”方面

2.1、“安外兼有攘内”，内不安则外不和

延上所述，由“证”到“治”：《外科精要》一书中指出夫疮疡之生，皆阴阳不和，气血凝滞。认为生于肌表之外症，其根源与脏腑气血改变有关，诊治应结合全身理气活血、平调阴阳，用药根据经络虚实，切不可拘泥于热毒之说而过用寒凉克伐之剂。此即不拘泥于病症，“安外”和“攘内”兼顾。皮肤科是专科，皮肤科医生必须要能解决专科问题，临床必须根据皮肤疾患的发病缓急、病程长短及局部表现，灵活运用“急则治标，缓则治本”的原则，若局部症状重，影响工作、学习、生活、社交时，先行治标以解除痛苦、缓解病情，再图调养。如瘙痒性皮肤病，急性发作时，由于剧烈瘙痒，影响患者生活和工作，此时应先用止痒药，症状缓解后再辨证进行治疗。

相应的，针对内因外症，治法可内治法与外治法相结合综合治疗，以求标本兼顾。外治乃皮肤科特色疗法，在我国历史悠久，其可选用药物丰富多彩，有膏药、油膏、围箍药、掺药等。其中围箍药的调制非常有讲究，运用多样基质：如阳证，用具有清凉解毒作用的茶、菊花汁；半阴半阳证，用葱、姜、蒜捣汁，取其辛香散邪；阴证用醋、酒调药，取其散瘀解毒。外治药物剂型多样，有水剂、粉剂、洗剂、酊剂、熏剂等，还有很多新的剂型如面膜，洁面乳、护肤霜等可供选择。一如内治法，外治也要注意从局部、病程进行辨证，如对于痤疮的治疗，除了可以从内辨证加减用方，还可液氨冷冻敷面以去肿消炎，亦可按疗程用丹参针剂注射足三里以调节机体内分泌功能；而斑秃患者除服用辨证方药外，还可予梅花针扣击脱发处，致皮肤潮红或微微出血，外涂乌发生发酊，并照灯15～20分钟，3～7日治疗一次；若皮肤出现瘙痒，辨证可选用消炎止痒霜或消炎止痒洗剂，临床疗效较好，患者也容易接受。

此即内外合辨、内外合治，治标亦固本，大大丰富了对于皮肤疾病的治疗方案，利于优化处理方式，使疾病尽快痊愈、预后良好。

2.2、注意药味和剂量的选择，并结合现代药理

用药的选择是决定治疗成功与否的重要因素，因而在处方时应细察阴阳气血之象，择最优治疗方案，慎重用药。

首先，是药物的选择，可据四气五味，可据升降浮沉。对于肝肾亏虚型脂溢性脱发的治疗可分三个阶段：急性发展期用加味二至丸平补肝肾、养血生发，方中松针、女贞子、旱莲草、桑椹子、菟丝子补肝肾、填精血、养发生发；生地、丹参凉血活血；土茯苓、布渣叶清热利湿去脂；蒲公英促生发；生甘草清热调和诸药，使精血之源充足，毛发得以濡养，故脂祛而发生；稳定期则可加首乌以固肾乌须，加薄盖灵芝以扶正固本；三则可用北芪补气升阳以促发生，初用15g，后可逐渐加量。疗程中，若有大便稀，可去有润肠之效的首乌。另有中医对白癜风的治疗，其疾病之宗在于阴阳失衡，因此可选用黑白配对的方药进行治疗，其用药有：菟丝子、白蒺藜、旱莲草、白芍、玄参、浮萍、乌豆衣、白芷、生牡蛎、女贞子、补骨脂、丹皮、白术，达到祛风疏风除湿、理血和血、调补肝肾之功效。

结合现代药理，脱发方中松针、蒲公英均有促进毛发生长的作用，薄盖灵芝、北芪有提高机体免疫力之功效；治疗白癜风的方中，补骨脂、刺蒺藜、白芷等有上调酪氨酸酶活性，加速黑色素生成作用，女贞子可明显提高机体免疫力，增强机体抗御外邪的能力，白藓皮可使皮肤的黑色素和酪氨酸活性增加。由此可见，结合现代药理，疾病的治疗便可从病、证、症、微观逐层入手。

其次，是药量的选择。可据文献记载或经验所得，中药不同剂量可收不同功效，如酸枣仁用于养心安神需要20g以上方显其效，大剂量丹参（每次30～50克）配伍他药治疗皮脂溢出性皮肤病效果佳，等等。另外，需要注意煎煮方法，如丹参在治疗痤疮等疾病时不宜久煎。

三、立足临床，科研创新

在科学技术高度发达的今天，中医学受到了西医的冲击，中医自然不能固步自封，事实上，中医药学也从来没有停止过前进的脚步。只是在现代发达的科学技术背景下，中医学者应该考虑如何按自身发展规律前进，而又不迷失方向。

一是内服中成药的研发。目前皮肤病治疗的内服中成药比较少，所以我们应该从有效的中药方剂中筛选出疗效好毒性低的经验方，再运用中医的理论，结合现代科技研制成高效的中成药，像日本的救心丹、中国自己研制的复方丹参滴丸等等。

二是外用中成药的研发。目前外用的皮肤科中成药也有一些，但相当一部分的疗效仍不能令人满意，我们应该进一步运用现代科技优化提高，争取研发出更多疗效确切、使用方便、无副作用或副作用较小的外用制剂。

三是外治法的应用研发。在皮肤科的临床中，外治法的应用对于提高疗效起着相当重要的作用。古人为我们创造了很多外治法，如针灸疗法等等，我们可否在前人的基础上研发出更新更有效的皮肤科治疗方法？在此方面，我们也有一些体会，如在挑治疗法的基础上我们发展出截根疗法，在梅花针的基础上我们发展出划痕疗法，这些方法提高了多种皮科疾病的治疗效果。

大家需要清楚一点：中医药的发展与创新不是凭空臆想，中医的科研也不是在实验室里对理论结构的设计，套用西医的发展方式显然是行不通的，因而，何以在如今的严峻形势下发展中医的优势与特色，以扩大世界影响力，开辟中医药之疆域，需要各位中医学者们发散思维、开拓创新，做具有中医药特色的科研项目，走具有中医药特色的发展道路，真可谓任重而道远。