高血压15种合并症，应首选和禁用什么药？
2019年11月20日 8045人阅读 返回文章列表
导 语
高血压15种合并症，应首选和禁用什么药？
常用降压药物包括二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂五类。
CCB：氨氯地平、尼群地平等；ACEI：依那普利、培哚普利等；ARB：氯沙坦、奥美沙坦等；噻嗪类/样利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺等；β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔等。
1、老年单纯收缩期高血压
单药首选长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB），或噻嗪类利尿剂。
解释：
约2/3的老年高血压为单纯收缩期血压升高。与舒张压相比，收缩压与心、脑、肾等靶器官损害的关系更为密切。因此，老年患者降压治疗更应强调收缩压达标。
老年单纯收缩期高血压患者，首选CCB和噻嗪类利尿剂；单药治疗未达标的患者，可选用ARB 利尿剂、ARB CCB、CCB 利尿剂，三药联合使用ARB CCB 利尿剂。
2、高血压伴高血脂症
首选二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB，尤其是长效制剂。
解释：
在多种钙通道阻滞剂中，氨氯地平有35~50小时的半衰期及较多的降压和抗动脉硬化的循证医学证据。
在ACEI中，培哚普利血浆半衰期＞30小时，其降低24小时和夜间血压方面优于其他ACEI，大型研究也提供了培哚普利降低全因死亡风险的证据。
在ARB中，奥美沙坦与其他ARB相比降压疗效更优，也有抗动脉硬化的的循证依据，但缺乏全因死亡降低获益的证据。
利尿剂与β受体阻滞剂可影响脂代谢，不同程度地造成血脂水平的改变。对于高血压合并高胆固醇血症的患者，宜小剂量用药。
3、高血压伴高尿酸血症
首选氯沙坦、氨氯地平，避免使用噻嗪类利尿剂。
解释：
大量研究显示，高尿酸血症是高血压的独立危险因素。对于高血压伴高尿酸血症的患者，优先考虑利尿剂以外的降压药物。
在ARB中，氯沙坦钾具有促尿酸排泄的作用，并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少13%~29%。
氨氯地平是具有促尿酸排泄作用的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，推荐用于合并缺血性卒中的高血压患者。
氢氯噻嗪、吲达帕胺等可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，其它利尿剂呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用。
4、高血压伴哮喘，慢性支气管炎，肺气肿
可选CCB、ACEI或ARB、利尿剂，不宜用β受体阻滞剂。
解释：
β受体阻滞剂可使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力，故在支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有时可加重或诱发哮喘的急性发作。
β受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。
5、高血压伴精神抑郁症
可选钙通道阻滞剂、ACEI或ARB，不宜用利血平、甲基多巴、含利血平的复方制剂。
解释：
利血平和甲基多巴，可降低5-羟色胺、去甲基肾上腺素、甲基肾上腺素等神经递质浓度，长期应用会引起抑郁症状。
6、高血压伴消化性溃疡
不宜用利血平及其复方制剂。
解释：
利血平属于肾上腺素能神经阻滞剂，用药后交感神经系统功能受到抑制，而副交感神经系统的功能相对占优势，从而导致胃酸分泌增加，加重溃疡。
7、高血压伴左室肥厚
首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
解释：
ACEI可抑制血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的生成，减少AngⅡ对心肌及血管平滑肌细胞的促增生作用；减轻醛固酮的促进心肌间质纤维化作用。
长期应用ACEI能可抑制和逆转心血管重构，减轻左室重量，改善心肌硬度。不能耐受ACEI者可选用ARB。
8、高血压伴冠心病
首选β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
解释：
高血压伴稳定性心绞痛，首选β受体阻滞剂和CCB，可以降低心肌氧耗量，减少心绞痛发作。
高血压伴心肌梗死，首选β受体阻滞剂和ACEI或ARB，可以明显改善患者的远期预后，没有禁忌证者应早期使用。
β受体阻滞剂优先推荐没有内在拟交感活性的美托洛尔和比索洛尔。
9、高血压伴心力衰竭
首选ACEI或ARB β受体阻滞剂 螺内酯。
解释：
ACEI是被证实能降低心力衰竭患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认为治疗心力衰竭的基石和首选药物。
ACEI通过降低血管紧张素Ⅱ和醛固酮等作用使心脏前后负荷减轻，使外周血管和冠状血管阻力降低，增加冠脉血供，使心肌纤维化减少，心肌细胞凋亡减慢。
β受体阻滞剂治疗可恢复心肌细胞β1受体的正常功能，并使之上调。长期应用，可够降低心室肌重量和容量，改善心室形状，延缓或逆转心肌重构。
螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）能够抑制醛固酮和AngⅡ对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响，还可降低心力衰竭患者心源性猝死的发生率。
10、高血压合并心房颤动
预防心房颤动的发生和心房颤动的复发首选ACEI/ARB。
解释：
多数高血压患者RAAS过度激活，而其主要效应成分血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）对心房颤动的发生和维持发挥重要作用。
抗凝治疗是高血压合并心房颤动患者的基础性治疗，考虑给予口服抗凝药物治疗华法林、达比加群、利伐沙班等。
11、高血压合并糖尿病
首选ACEI或ARB。不宜应用大剂量利尿剂和β受体阻滞剂。
解释：
ACEI和ARB能够预防糖尿病患者微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展，其肾脏保护作用的大型临床研究证实。
足剂量ACEI/ARB有助于提高降压效果，保护靶器官。
12、高血压伴缺血性脑血管病
预防卒中复发首选利尿剂、ACEI或二者联合。
解释：
预防脑卒中主要来源于血压降低本身，并非某类药物有超越其他药物的特殊保护作用。
预防脑卒中复发优先推荐利尿剂、ACEI，尤其是二者联用，β受体阻滞剂的证据强度较弱。
13、高血压合并慢性肾脏病
初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，不建议ACEI和ARB两药联合应用。
解释：
高血压和肾脏病密切相关，互为病因和加重因素。
ACEI/AＲB不但具有降压作用，还能降低蛋白尿、延缓肾功能的减退，改善CKD患者的肾脏预后。
二氢吡啶类CCB的肾脏保护能力主要依赖其降压作用。
双侧肾动脉狭窄或者单侧肾动脉严重狭窄的患者禁用ACEI和ARB。
14、高血压伴良性前列腺增生
可选用α受体阻滞剂，最好使用控释制剂。
解释：
临床常用的主要是作用于外周的α受体阻滞剂包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。
α受体阻滞剂不应作为高血压治疗的首选药，适用于高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗。
α受体阻滞剂开始给药应在入睡前，以预防体位性低血压发生。
α受体阻滞剂可引起心动过速、心律失常，诱发或加剧心绞痛，冠心病患者慎用；α受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，所以高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用。
15、妊娠期高血压
最常用的口服药物有拉贝洛尔、甲基多巴和硝苯地平，禁用ACEI和ARB，尽量避免选用利尿剂。
解释：
ACEI和ARB直接作用于肾素-血管紧张素系统，能引起胎儿和新生儿的肾功能衰竭，胎儿头颅发育不良和胎儿死亡，因此妊娠期禁用ACEI和ARB。
噻嗪类利尿剂能通过胎盘屏障和出现于脐带血液中，引起胎盘灌注降低，胎儿电解质紊乱和其它可能发生于成年人的作用。因此尽量避免选用利尿剂。 
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