腹腔镜食管裂孔疝及食道反流性疾病（GERD）的治疗

一些“常见”的症状，你重视了吗？

70多岁的刘老太太半年前来我院门诊，告诉我们她有反复的反酸、嗳气、中上腹烧样痛20多年了，一直以为是胃病，长期服药但时好时坏。最近更是症状加重，反酸引起了慢性咳嗽，进食后出现梗阻感，严重影响生活。在我们的建议下她做了胃镜、消化道钡餐及24小时食管PH值测定等检查，才找到了病症的“罪魁祸首”，原来她患有严重的胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝。在顺利做完微创手术后，刘老太太恢复良好，各种不适的症状基本消失，也不用再经常服用胃药了。北京262医院胃食管反流病中心马松松

这样的病例并不少见，一些常见的症状，例如：烧心、反酸、嗳气、胸痛甚至吐酸水、声音嘶哑、喉头异物感、慢性咳嗽等等，症状时轻时重，经常被患者忽视。而当这些症状长期治疗效果不佳时，应该警惕胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝的存在。

什么是胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝？为什么会出现这类疾病？

胃食管反流病（GERD）是指由于胃内容物反流到食管所引起的不适症状和/或相关并发症。在正常情况下胃食管之间有“单向阀门”的存在，能抵抗胃内容物的反向流动。但当这一正常机制遭到破坏时，或存在胃食管蠕动动能异常时就会出现反流症状。

正常情况下膈肌上的食管裂孔刚可容纳食管通过，如果各种原因引起食管裂孔扩大，腹腔内压力大于胸腔，都可使胃、网膜乃至其他的腹腔脏器进入胸腔内。就称为食管裂孔疝。食管裂孔的扩大引起了正常解剖关系的破坏也有可能导致胃食管反流，引起反流性食管炎，少数情况下疝入的脏器还会发生嵌顿，出现类似心绞痛的状况，甚至引起胃出血及坏死穿孔。

食管裂孔疝有哪些类型？

了解食管裂孔疝的分型对于是医生对其诊断及治疗至关重要的。食管裂孔疝一般可分为三种类型：Ⅰ型为滑动型食管裂孔疝（滑疝），约占所有患者的70%-90%，此类疝的腹段食管及胃起始部上移入胸腔，疝可上下滑动。 Ⅱ型为食管旁疝，较少见，食管及胃起始部仍处于正常位置，而胃经扩大的食管裂孔薄弱处疝入胸腔；Ⅲ型为混合型，同时存在Ⅰ、Ⅱ型疝的表现，滑疝后期大多会发展成为混合型疝。

胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝有哪些临床表现？

除了一些先天性的患者外，大部分的胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝见于中老年患者。较小的食管裂孔疝患者早期可以没有症状，疝渐增大后引起进食后的梗阻感；部分患者出现比较明显的胃食管反流表现。胃食管反流典型的症状是烧心、反酸、嗳气、胸骨后疼痛等；有时出现一些不典型表现如：吐酸水、阵发性咳嗽、声音嘶哑、喉头异物感等，易与其他疾病相混淆；严重的还会出现哮喘及吸入性肺炎；另外如有严重的反流导致食管溃疡的还会引起呕血、黑便等消化道出血的表现。当Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝疝发生嵌顿时会导致疝内容物的坏死，进而出现胸痛加重、腹痛、呕血、黑便等严重的临床表现。

怎样确定是否患有胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝？

由于患者的症状轻重不一且常常没有典型的表现，胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝的诊断需要依靠一些辅助检查来与其他一些疾病鉴别。胃镜、上消化道钡餐、及24小时食管PH值检测是用来诊断胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝的必备检查。其他一些如食管测压和胃排空检查以及一些心肺疾病的检查等也用来和其他一些疾病做鉴别。

胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝有什么危害?

任何疾病都应针对病因治疗，当忽视胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝的存在时，往往患者的症状无法缓解或无法减少药物服用量，加重患者本人及社会负担。长期的胃食管反流会反复的破坏食管粘膜，有严重的食管炎甚至癌变的风险，而Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝发生嵌顿时会导致疝内容物的坏死，造成出血或胃肠穿孔等严重结果。

胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝该如何治疗？

1．内科治疗

大多数胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝的患者症状轻微，可通过内科治疗来控制和缓解症状，不需手术。但停药后复发率较高，部分患者需终身治疗。内科治疗包括：

1）改变生活习惯：

•改变饮食习惯：减少脂肪摄入、避免大块食物、减少刺激胃酸分泌和反流的食物如：酒精、含咖啡因的饮料、巧克力、洋葱、辛辣食物、薄荷等

•戒烟

•减肥

•进食后三小时内避免睡眠，进食后多活动

•睡眠时抬高床头

•减轻工作压力

2）服用制酸药物

大多数患者可通过制酸药物来减轻或控制反流症状。常用的药物为H2受体阻滞剂如：雷尼替丁、法莫替丁等及质子泵抑制剂（PPI）如：奥美拉唑、埃索美拉唑等。

3）食管和胃动力药

部分患者食管功能检查发现食管胃排空能力下降，此时可加用吗丁啉等以增强食管和胃动力以缓解症状。

2．外科手术治疗

1）手术适应症： 如下四种情况需要手术治疗

•有疝嵌顿可能Ⅱ、Ⅲ型（旁疝及混合型）：

•严重影响生活、经内科治疗无效的Ⅰ型疝（滑疝）

•已出现返流的严重并发症及食道外反流者：

•有食管溃疡的食管炎

•返流所致的食管狭窄

•食管粘膜损伤导致严重出血

•出现食道外反流者，如：慢性咽喉炎、哮喘、吸入性肺炎等

• Barrett食管，抗返流手术后可减少恶性变的发生率

2）手术方法选择

胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝的手术方法很多，但无论是经胸还是经腹手术、传统的开放手术还是微创手术，都应包括修补松弛的食管裂孔，延长并固定膈下食管段，重建抗反酸的活瓣机制几个步骤。由于食管裂孔周围的解剖特点，目前腹腔镜下食管裂孔疝修补+胃底折叠术已成为治疗疾病的金标准术式，这种手术方式创伤小，修补效果好，术后恢复快，并发症少，已被国内外医师广泛接受。

北京二炮总医院自2006年以来以腹腔镜这一微创技术治疗了众多食道反流及食管裂孔疝的病人，手术有效率在95%以上，取得了较好的治疗效果。并长期开展病人的宣教工作，自2007年开始每年举行微创治疗食管裂孔疝、食道反流宣教活动，均取得良好的效果。

吴继敏教授专家门诊：周一、四上午

胡志伟博士门诊周一、三上午