小儿腹股沟疝小切口疝囊高位结扎589例手术体会

小儿腹股沟疝小切口疝囊高位结扎589例手术体会

     任清付  

陕西省第四人民医院微创疝气外科 710000 西安

通信作者：任清付，E-mail:994987162@qq.com

【摘要】 目的  探讨小儿腹股沟疝，采用外环口小切口疝囊高位结扎术的临床应用。 方法 回顾分析我院2014年9月—2015年6月，应用外环口小切口疝囊高位结扎589例的临床资料。  结果  589例患儿均成功完成手术，手术时间在1.5—5分钟之间，平均时间约2.5分钟，术中出血量<1ml或几乎无出血。均在手术当天出院（术后4—6小时）。术后随访，阴囊血肿3例，阴囊轻度血清肿及水肿19例，均未做特殊处理，15天左右自行消退，无切口感染，目前无复发病例。  结论  小儿腹股沟疝采用外环口小切口疝囊高位结扎，是一种创伤小、疼痛轻、恢复快、瘢痕小、安全、有效及符合微创手术理念的手术方式。值得在基层医院广泛推广。

【关键词】疝，腹股沟，外环口，小切口，疝囊高位结扎

Surgical realization of small incision and high ligation children hernia of 589 cases.REN Fu-qing,WANG Guo-qiang,JU Xiao-feng,FENG Jian-long.Department of invasive hernia surgery,

The fourth people's hospital of Shanxi, xian 710000 ,china

Corresponding author: REN Fu-qing,E-mail:994987162@qq.com

【Abstract】 Objective Investigate clinical application of small incision and high ligation of  children hernias  Method Retrospective analysis the 589 cases clinical data of  small incision and high ligation from September 2014 to June 2015.  Results  The children were successfully completed surgery of 589 cases. The operation times was between 1.5 to 5 minutes, The average time was approximately 2.5 minutes, blood loss<1ml or almost no bleeding, they were discharged the day of surgery(postoperative 4-6 hours),postoperative follow-up: no special treatment of scrotal hematoma in 3 cases,with slight blood bruises and edema of scrotum in 19 cases,all self-absorption in about 15 days. No wound infection, no recurrence currently. Conclusions The use of small incision and high ligation in children hernia is a trauma, less pain, faster recovery, smaller scars, safe and effective,and it comply the concept of minimally invasive surgical operation.it is worthy of widely in primary hospital

【Key word】Hernia, Lnguinal, Outer-mouth, Small incision, Hernia sac high ligation

小儿腹股沟疝，多年来不变的经典术式依然为疝囊高位结扎，因小儿腹股沟疝的患儿腹横筋膜缺损不明显，因此疝囊高位结扎术式，治愈率高，复发率低（约0.8%—3.8%）〔1〕，一直为各级医院普遍采用的标准术式。只是在手术入路上存在不同，如传统经腹股沟切口疝囊高位结扎、腹腔镜下疝囊高位结扎及经腹腔疝囊高位结扎等。我院近十年来一直采用经外环口区0.5—1cm小切口行疝囊高位结扎术，已成功治愈两万余例，复发率<0.5%，疗效满意，现报告如下。

一、资料与方法：

1、一般资料：2014年9月至2015年6月，应用外环口处小切口疝囊高位结扎治疗的病例589例。其中单侧腹股沟斜疝498例，单侧直疝3例，单侧马鞍疝1例，单侧复发疝5例，双侧斜疝69例，单侧嵌顿性斜疝13例。男性患儿533例，女性患儿56例。年龄在6个月到9岁之间，平均年龄2岁3个月。

2、方法：（1）采用经外环口处小切口疝囊高位结扎术式。（2）麻醉方法：均采用不插管氯胺酮基础静脉全麻，术中氯胺酮总用量约30—60mg。（3）术前用药：东莨菪碱或阿托品，静脉推注或肌注。（4）手术时间：1分30秒—5分钟。（5）手术步骤：取患侧外环口体表投影横切口长约0.5—1cm，用11号尖刀片切开皮肤，用蚊式血管钳钝性分离皮下组织及Scarpa筋膜层，血管钳深入外环口内，进入腹股沟管，钳夹提睾肌，并将提睾肌提出切口外，用两把血管钳横向提起提睾肌，钝性分离提睾肌，显露出精索及疝囊组织，明确疝囊组织后钳夹并提起，松开提睾肌，并将其送入切口内（以防分离疝囊后过多组织在切口外不易还纳），打开疝囊，严格保护好精索血管及输精管，完整将疝囊剥离或横断疝囊后，将其分离到高位（以腹膜外脂肪为标准），用可吸收线或丝线高位结扎疝囊，自结扎线外剪去多余疝囊组织，严密止血后，牵拉睾丸将精索送入腹股沟管内，皮下组织无需缝合，直接用“康派特”医用胶粘合皮肤切口，手术结束。

二、结果：

本组589例小儿腹股沟疝病例，单侧手术时间最短为1分30秒，最长为5分钟，平均时间2分30秒，术中出血量少于1ml或几乎无出血。术后20—30分钟麻醉苏醒，2小时后流质饮食，均在手术当天出院（术后4—6小时）。术后随访，阴囊血肿3例，未做特殊处理，15—30天自行吸收。阴囊轻度血清肿及水肿19例，未做特殊处理，10—20天自行吸收。无切口感染，随访率100%，目前无疝复发，无明显伤口疼痛及不适感。目前有5例患儿术后对侧再发腹股沟疝。

三、讨论：

小儿腹股沟疝发病率高，据报道，儿童腹股沟疝的发病率约为5%，早产儿发病率有所提高，为11%—25%〔2〕。相关教科书提倡，1岁以下婴儿可暂不手术，因为婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能〔5〕，建议保守治疗。但多年来，因保守治疗，尤其是硬化剂等注射治疗，带来的并发症层出不穷，给后期的手术治疗带来相应的难度，也大大增加了术中损伤的机会。因此首都医科大学附属北京朝阳医院腹壁疝外科，陈杰主任及申英末教授，多次利用会议及电视专题讲座等多种渠道，呼吁停止硬化剂注射治疗。

随着麻醉技术及手术技术的不断进步，手术年龄不断得到突破。年龄已不是专科医生治疗时需要考虑的主要问题〔1〕。而且1岁以下患儿，嵌顿性疝的发生率高达9%—31%〔2〕。有些学者报道，在嵌顿疝性疝男性患儿中有1/3会发生睾丸缺血〔2〕。因此选择对1岁以下的患儿进行合理的手术治疗，是可行而必要的。对外环口较小的病例采取外环处小横切口、不切开腹外斜肌腱膜行疝囊高位结扎术，这些改进的方法保留了腹股沟管正常的解剖结构, 减少以往常规手术诸多并发症的发生〔3〕。本院目前最小手术年龄患儿为5个月。而且随着大量病例的治疗及随访，发现1岁以内的患儿，巨大疝偏多，虽然手术难度相对偏大，但手术后患儿恢复更快，复发率相对更低。尤其值得注意的是，大部分患儿家长反映，手术后患儿饮食、消化功能明显改善，比手术前更好看护。采用外环口处小切口术式，有效避免了患儿因年龄偏小，全麻插管及过长的手术时间带来的潜在风险，一定程度上降低了患儿家长承担的过高医疗费用，节约了一定的社会医疗资源。

部分患儿因长期使用疝气带、复发疝及经多次硬化剂注射治疗，导致疝囊颈肥厚坚韧，内环口腹膜外脂肪淤积、瘢痕及腹膜厚薄不均，输精管和精索血管区腹膜粘连、凹陷或凸起甚至模糊不清等〔4〕。此类手术对于初学者难度较大，容易造成不必要的医源性损伤。建议按儿童腹股沟疝“个体化”治疗方案〔3〕，进行合理选择手术方案，以求最大程度减少手术损伤，降低手术复发率。

总之，小儿腹股沟疝采用外环口小切口疝囊高位结扎，是一种创伤小、疼痛轻、恢复快、瘢痕小、安全、有效及符合微创手术理念的手术方式，由于麻醉技术要求相对不高，只要具备熟练的手术操作技巧，即能取得良好的手术效果，是一种值得在基层医院广泛推广的手术方式。

四、个人几点手术心得：

（1）、巨大疝的处理误区：此种术式最难处理的往往是巨大疝，巨大疝疝囊菲薄，因手术切口微小，且为盲视下血管钳进入腹股沟管，再加巨大疝患儿提睾肌亦被扩张的较薄，极易在不知情的情况下已经把疝囊打开，这时在疝囊中寻找“疝囊”，必定会迷失方向，随着手术时间的延长，容易对手术失去信心，导致输精管及膀胱的损伤。

（2）、直疝的处理：小儿腹股沟直疝少见，约占1%〔1〕。因儿童少见，常常会被误诊为腹股沟斜疝〔2〕。一旦术前误诊，因本术式切口较小，解剖暴露不佳，医生习惯性在精索内寻找疝囊，常常导致精索血管及输精管的损伤，在解剖不熟的情况下，严重的会导致膀胱损伤。因直疝的发生是由于腹横筋膜的薄弱导致〔2〕，相关报道在处理疝囊后，采用在腹股沟韧带和联合肌腱之间用不可吸收线间断缝合进行修补〔2〕。但在本术式中因切口小，无法进行上述修补，本人常采用缩小外环口的缝合方法，修补缝合外环口1-2针,个人感觉犹如在体内临时内置一个“疝气带”，虽然达不到修补腹横筋膜的目的，但能起到临时性保护腹横筋膜向外扩张，以利腹横筋膜得以自身修复。目前未出现直疝复发病例。

（3）、大疝囊的个人处理经验：在找到疝囊并打开后，将疝囊保持一定张力，在疝囊与输精管的潜在间隙内，用血管钳钝性推剥，只要注意在推剥输精管的时候，保护好输精管滋养动脉，一般很少出血。对于术前已明确为先天性疝的患儿，术中尽早横断疝囊，避免将睾丸牵拉出切口外，导致小切口的情况下无法将睾丸送入阴囊，造成不必要的损伤。

（4）、对于盲视下钳夹提睾肌的担忧：大部分初学者也许会对盲视下进入腹股沟管钳夹提睾肌，是否会损伤精索及输精管存有担忧。此种担忧基本不会发生，因为初学者很难一步准确钳夹到提睾肌，往往只能提出Scarpa筋膜，然后再向深层分离出提睾肌，故损伤的机会极少。因此也建议，初学者在没有一定把握及手感的情况下，血管钳不要在腹股沟管内探及太深，以免造成不必要的损伤。

参考文献：

1、张亚男.疝与腹壁外科.西安：第四军医大学出版社，2008.9：222-229

2、唐健雄译.腹壁疝外科治疗学.上海：上海科学技术出版社，2014.6：183-196  

3、叶晋生 申英末 陈杰 刘素君等.儿童腹股沟疝个体化治疗的应用研究. 中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2014.8（6）：

4、刘素君、王帆、朱熠林等.钳式针辅助单孔腹腔镜治疗儿童腹股沟疝微创分析〔J/DC〕.中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2013.8（1）：17-20.

5.吴在德.外科学-7版.北京：人民卫生出版社，2008.1：388-396

本文发表于《中华疝和腹壁外科杂志》（电子版）2015年12月第9卷第6期