《中国骨肿瘤骨病杂志》2007/04-软组织肉瘤补充广泛切除术...

 软组织肉瘤补充广泛切除术的疗效分析

商冠宁 郑珂 王玉名 孙平 肖泽浦

辽宁省肿瘤医院骨软组织外科（沈阳 110042）辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁

[摘要] 目的 探讨补充广泛切除术在软组织肉瘤外科治疗中的意义。方法 回顾性分析辽宁省肿瘤医院1998年1月2005年10月收治的外院误诊为良性肿瘤而行局部切除的软组织肉瘤患者58例，均行补充广泛切除手术指治疗。结果 术后病理标本切除缘评价5cm者14例；3cm者32例；3cm以下者12例。首次术后肿瘤残存26例，占45%。补充广泛切除术后有28例需要行软组织修复重建。补充广泛切除手术后随诊10-94个月， 8例复发，12例转移，死亡9例。均为高度恶性软组织肉瘤。Kaplan-Meier法计算5年生存率为84.5%，局部复发率为14%。切除缘的5年生存率3cm以上组和3cm以下组之间无显著性差异（P>0.05）。局部复发率3cm以上组和3cm以下组有显著性差异(P<0.05)。结论 补充广泛切除术是误诊软组织肉瘤最主要的治疗手段，补充广泛切除的标准切除缘的制定是今后的研究课题。缩小切除缘，可以改善预后，减少组织缺损所造成的修复重建。

[关键词] 软组织肉瘤；手术切除；复发；预后

Complement radical excision analrysis of soft tissue sarcoma

Shang Guan-ning, Zheng Ke, Wang Yu-ming, Sun Ping, Xiao Ze-pu. Bone Soft Tissue Departartment of Surgery, Liaoning Cancer Hospital, Shenyang10042, China

【Abstract】   Objective  To investigate the curative effect of complement radical excision analrysis of soft tissue sarcoma(STS). Methods Clinical data of 58 patients with STS treated from Jan 1998 to Oct 2005 were retrospectively analyzed who were missed case benign tumour in other hospital and performed complement radical excision in our hospital.  Results  The pathology  postoperative of 14 cases were 5cm, the pathology  postoperative of 32 cases were 3cm and the pathology  postoperative of 12 cases were below 3cm. There were 26 cases with tumour remaining after the first operation(45%). There were 28 cases after complement radical excision reconstructed. After complement radical excision 10 to 94 monthes, recurrence in 8, metastasis in 12 and death in 9.    The 5 years survival rate were 84.5% and the recurrence rate were 14%. The 5 years survival rate of  3 cm and below 3cm were no significant difference between them(P<0.05). The recurrence rate were significant difference between them(P<0.05) Conclusions Complement radical excision is the major important factor for the treatment of missed STS . The standard of complement radical excision is the new research job.  Reducing the range of excision can improve the prognosis and lessen the rate of reconstruct.

【Keywords】 Soft tissue sarcomas; Surgery; Recurrence；Prognosis.

 

软组织肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）手术治疗前，应根据影像学检查明确肿瘤局部解剖关系，制订恰当的手术切除方案，尽力避免盲目手术切除。由于盲目手术切除，依据术后病理组织学或再次复发才明确诊断的软组织肉瘤病例屡见不鲜。本文对误诊为良性肿瘤行单纯局部切除的软组织肉瘤而行补充广泛切除手术的病例进行回顾性分析，探讨补充广泛切除术在软组织肉瘤外科治疗中的意义。

1 材料与方法

1.1一般资料

本组患者为辽宁省肿瘤医院1998年1月2005年10月收治的外院误诊为良性肿瘤而行局麻下局部切除的软组织肉瘤患者58例，男性32例，女性26例，男：女=1.23:1。年龄18-76岁，中位年龄47岁。病理组织学诊断为隆突性皮肤纤维肉瘤18例，恶性纤维组织细胞瘤11例，脂肪肉瘤9例，滑膜肉瘤8例，平滑肌肉瘤5例，横纹肌肉瘤3例，恶性神经鞘瘤和腺泡状软组织肉瘤各2例。发生部位为上肢8例，下肢28例，躯干22例。肿瘤深度位于皮下为48例，其中有14例浸润深筋膜；肌间、肌内10例。首次手术肿瘤大小为1-10cm，平均为3.8cm；首次手术切口长度为2-14cm，平均为6.1cm。在四肢的36例中，有3例首次局部切除的切口与肢体长轴不一致。

1.2 治疗方法

补充广泛切除手术均为初次手术后2周以内。手术切除缘依据前次手术记录、切口瘢痕长度、肿瘤大小、CT及MRI等影像学检查设定。将手术瘢痕作为肿瘤边缘来评价，距离前次切口瘢痕外至少3cm以上为切除缘。术后行系统软组织肉瘤辅助化疗33例，具体为CYVADIC、MAID、MAI方案。补充手术后切除缘评价小于3cm者均予补充放疗，共12例。

2 结果

2.1手术结果

术后病理组织学证实，标本切除缘距离残存肿瘤或原手术切口瘢痕5cm者14例；3cm者32例；3cm以下者12例,见表1。术后病理证实首次术后肿瘤残存26例，占45%。其中上肢3例，下肢12例，躯干11例。补充广泛切除术后有28例需要行软组织修复重建。其中上肢6例、躯干14例、下肢8例，游离植皮18例、局部皮瓣10例，见表2。术后并发症为感染6例，均发生在组织缺损修复病例中，经过抗炎、换药后切口延迟愈合。

表 1  病理诊断与切除缘

病理诊断

5cm

3cm

3cm以下

合计

隆突性皮肤纤维肉瘤

1

14

3

18

恶性纤维组织细胞瘤

4

5

2

11

脂肪肉瘤

5

3

1

9

滑膜肉瘤

2

3

3

8

平滑肌肉瘤

1

3

1

5

横纹肌肉瘤

1

1

1

3

恶性神经鞘瘤

0

2

0

2

腺泡状软组织肉瘤

0

1

1

2

合计

14

32

12

58

 

表 2 修复重建有无与肿瘤部位

修复重建

上肢

下肢

躯干

游离植皮

4

6

8

局部皮瓣

2

2

6

无

2

20

8

合计

8

28

22

 

2.2复发及预后

补充广泛切除手术后随诊10-94个月，平均52.3个月，生存49例，死亡9例。其中8例复发，12例转移，均为高度恶性软组织肉瘤。Kaplan-Meier法计算5年生存率为84.5%，局部复发率为14%。切除缘的5年生存率为5cm为85.7%；3cm为87.5%；3cm以下为75.0%，3cm以上组和3cm以下组之间无显著性差异（P>0.05）。局部复发率为5cm为14.3%(2/14)；3cm为6.3%(2/32)；3cm以下为33.3%(4/12),3cm以上组和3cm以下组有显著性差异(P<0.05)。

3 讨论

软组织肉瘤是来源于间叶组织和与其交织生长外胚叶神经组织的恶性肿瘤，可发生于任何年龄，大约占全部恶性肿瘤的1%，其特点是分布广泛，病理类型繁多，易形成假包膜而误诊为良性[1,2]。软组织肉瘤误诊的原因：主要是发病率较低，缺乏明显的临床特征，并且常常缺乏影像学检查资料。尤其是表浅肿瘤，在临床中常误诊为良性肿瘤而简单局部切除手术治疗[3]。本组病例均为误诊的软组织肉瘤，肿瘤深度位于皮下的有48例，占82.6%。对于软组织肿瘤，在术前应进行必要的影像学检查，明确肿瘤的质地、生长方式、侵袭方式。对于周围组织界限不清、血运丰富者，应高度怀疑恶性，术前可行针刺细胞学明确诊断。如在术中怀疑恶性，应行术中冰冻病理明确诊断，如为恶性，即刻更改麻醉、手术方式，尽量减少补充切除手术。

补充广泛切除手术按照软组织肉瘤广泛切除的标准，切除缘应距离肿瘤边缘至少3cm以上。本组手术切除缘的确定，依赖于前次手术记录、切口瘢痕长度、肿瘤大小、CT及MRI等影像学检查综合参考而设定。影像学MRI可以行横断面、冠状面等任意方位的成像，定位准确，不同软组织在MRI上信号特征有所不同，能较好的分辨出肿瘤、水肿、出血、瘢痕。有助于肿瘤定性及显示与周围组织的关系，对于补充手术切除缘的制定，有很大的参考价值。单纯切除后的补充切除手术，由于不能触知肿瘤，前次手术污染范围不明，常难以确定准确的切除缘。本组即使术前设定3cm以上为切除缘，在术后病理标本切除缘评价中仍然有12例在3cm以下。

软组织肉瘤单纯切除术后肿瘤细胞残存是复发的重要原因。多项研究表明，软组织肉瘤单纯切除肿瘤细胞残存率在35-63%[4-6]，本组为45%，见表3。其原因可能是肿瘤的不完整切除，局部麻醉破坏肿瘤完整性，首次手术出血感染使肿瘤浸润范围扩大。残存肿瘤病例多发生在躯干部位，并且多深在，四肢较少。在躯干部位的肿瘤，为避免组织缺损过大而缩小手术范围，可能导致肿瘤残存。深在部位的肿瘤，由于术前估计不足，手术受局部麻醉效果限制，常行肿瘤囊内切除，很难完整切除肿瘤。由于首次手术造成术区污染，补充广泛切除手术的切除范围较常规广泛切除术大，在皮肤活动度较差的躯干、上肢部位常发生明显的皮肤组织缺损，需要行组织缺损重建。本组行皮肤组织修复重建的28例中，多发生于上肢、躯干部。其中75%的上肢病例，63.6%的躯干病例需要修复重建。

表 3 补充广泛切除与肿瘤残存及局部无复发率

报告者    （年）

病例数

肿瘤残存率（%）

复发率（%）

Zornig    (1995)

67

45

 7

Noria     (1996)

65

35

8

Goodlad   (1997)

95

59

14

Siebenrock(2000)

16

63

19

Morii     (2002)

29

35

10

Shang     (2007)

58

45

14

 

Lewis[7]的研究显示，将1,092例患者分为广泛切除术组和单纯局切后补充广泛切除术组，其大规模生存分析结果提示两者预后良好，无明显差异，在行补充广泛切除术后，复发率控制在20%以下。所以，为预防局部复发，补充广泛切除手术是极为有效的治疗手段。本组病例5年生存率为84.5%，局部复发率为14%，取得良好治疗效果，提示补充广泛切除术是软组织肉瘤单纯局切术后补充治疗的有效手段，能取得和常规广泛切除术同样的预后。将切除缘3cm以上组和3cm以下组的生存率比较无显著性差异，提示手术切除缘与预后无明显相关。切除缘3cm以上组和3cm以下组的复发率比较有显著性差异，提示补充广泛手术能明显降低肿瘤复发。本组病例中8例复发，12例转移，均为高度恶性软组织肉瘤，低度恶性肿瘤均无复发，提示在低度恶性肿瘤的补充广泛切除中可以尝试适当缩小切除缘，可能并不会影响复发及预后。

目前，广泛切除手术仍然是软组织肉瘤最主要的治疗手段，应提高对软组织肉瘤的认识，提高诊治水平，减少误诊误治。对于误诊病例应及时行补充广泛切除术，可以降低复发率，改善预后。补充广泛切除的标准切除缘的制定是今后的研究课题。缩小切除缘，不仅可以改善预后，减少局部损伤，还可以减少组织缺损所造成的修复重建。

参考文献

1 Siebenrock KA,Hertel R,Ganz R:Un-expected resection of soft-tissue sarcoma；more mutilating surgery,higher local recur-rence rates,and obscure prognosis as cones-quences of improper surgery.Arch Orthop Trauma Surg120:65-69,2000

2 Gustafson P,Dreinhofer KE,Rydholm A:Softtissue sarcoma should be treated at a tumor center；a comparison of quality of surgery in 375 patienta.Acta Orthop Scand 65:47-50,1994

3 Singer S,Conrson JM,Gonin Ret al:Prognos-tic factors predictive of survival and localrecurrebce for extremity softtissue sarcoma.Ann Surg219:165-173,1995

4 Zornig C,Peiper M,Schroder S:Re-excision of soft tissue sarcoma after inadequate initial operation.Br J Surg 82:278-279,1995

5 Goodlad JR,Fletcher CD,Smith MA:Surgicalresection of primary soft-tissue sarcoma；inci-dence of residual tumour in 95 patients needing re-excision sfter local resection.J Bone Joint Surg 79-B:171-172,1997

6 Noria S,Davis A,Kandel R et al:Residualdisease following unplanned excision of soft-tissue sarcoma of an extremity.J Bone Joint Surg 78-A:639-643,1996

7 Lewis JJ,Leung D,Espat Jet al:Effect of reresecyion in extremity soft tissue sarcoma Ann Surg231:655-663,2000