脊髓栓系的泌尿外科处理

1、定义

脊髓栓系综合征是马尾被粘连、栓系及压迫，使圆锥被牵引导致发育不良，产生下肢运动失常、排尿及排便功能障碍。最常见于脊柱裂，少数可由后天性疾病如外伤、炎症和肿瘤引起。首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科张鹏

2、病因及病理生理

在胚胎18天时，脊索和椎体开始发育；椎管从头端向尾端逐渐形成；6周时，神经管末端发育成神经终室。此后椎管的生长发育速度快于脊髓的生长速度，脊髓向头侧回缩，脊髓在终室形成终丝。当脊柱发生病变影响脊索发育或功能时可引起脊髓发育不良，其中脊柱裂是最常见的脊柱病变，也是脊柱畸形中最常见的一种，多见于腰椎和骶椎。脊柱裂分为隐性和显性两类。隐性脊柱裂仅有椎弓骨性缺损。显性脊柱裂除椎弓骨性缺损外，脊髓和/或脊膜和/或脂肪还从椎弓缺损处膨出。脊柱病变引起的神经损害多种多样，由何种神经成分受累决定。如果脊柱裂使终丝在终室内发生粘连或被脂肪组织压迫束缚，终丝被固定于终室内，失去向上自然的活动能力，圆锥在终丝的牵引下，发生缺血、缺氧，轴突受到损害，引起圆锥发育不良。对尿动力学的影响既可表现为正常功能，亦可表现为上或下运动/感觉神经元损害，如果合并颈胸椎及脑部病变（如Armold-Chiari畸形：脑干及小脑蚓部疝入枕骨大孔，引起脑积水）则使膀胱尿道功能障碍表现更加复杂。不同年龄发病原因如下：

2.1. 婴儿期甚至胎儿期即可呈现脊髓神经受损症状者，主要见于有严重的脊髓脊膜膨出，甚至大脑发育异常者。

2.2. 在早期无症状，随小儿生长，在学龄期出现症状。多为隐性脊柱裂，在患者身高增长时脊髓受压迫或牵拉，而产生神经症状。

2.3. 成年后出现症状。可能为膀胱充分代偿而早年无症状或症状轻微；脊髓产生新的病变，如纤维瘤、脂肪瘤等；一些患儿没有显性症状和体征而没被及早发现，直到青春期后由于脊髓迟发性牵拉而出现尿路症状。

3、临床表现

发病年龄视圆锥受牵拉的程度不同而早晚不一，整个病程呈进行性表现。在新生儿和婴儿早期，大部分患儿神经检查正常，80％显性脊柱裂新生儿的静脉肾盂造影正常。但是1/3在尿动力学检查时表现为下尿路功能异常，常见的是上运动神经元损害：逼尿肌高反射或/和骶反射活动过度，逼尿肌括约肌协同失调少见；仅10％儿童为下运动神经元损害引起的逼尿肌或括约肌无反射。实际上，三岁以上的未经手术治疗的或延误诊断的隐性脊柱裂患儿92％尿动力学上既可表现为上运动神经元损害也可表现为下运动神经元损害或下肢神经功能异常。通常患儿表现为多种损害，发病机率相似。随小儿生长，因压迫或牵拉而出现进行性神经症状。当年龄到5岁时，约50％的儿童表现出上尿路和神经损害。但对严重牵拉者，在婴儿期、甚至胎儿期即可呈现脊髓神经受损症状。

    疼痛为本病的早发症状，以肛门直肠区为多见，亦可分布于臀部、腰背部及双下肢，属多根性疼痛，借此可与椎间盘突出所表现的单根性疼痛鉴别。

运动感觉障碍：由于脊髓发育不良，可以引起下肢运动障碍，根据部位和程度的不同临床上既可出现上神经元受损的下肢肌肉痉挛、肌张力增高、腱反射亢进等，亦可出现下神经元损害所致的肌张力低下、步态紊乱，进行性肌萎缩、腱反射减弱等。感觉异常以马鞍区最为多见，轻者表现为麻木感，重者则感觉减退。

尿路症状：同时由于脊髓排尿中枢受累，可引起膀胱尿道功能障碍。膀胱尿道功能障碍的表现取决于脊髓受损的部位及程度，并可有阳痿及遗尿等。

其他：有些脊柱正常形成同时没有开放性椎管的脂肪脊膜膨出，发病率为1/4000。这些缺陷病变轻微且没有显性外凸体征，但是90％的儿童在下部脊柱表面存在皮肤异常。并存高弓足、脚趾变形和锤形、爪形指、脚踝肌力弱并双下肢肌力和肌肉大小不同。如果脊髓栓系伴发脑积水，造成对大脑中枢的影响，患儿常有智力低下等问题。“

4. 尿动力学表现

骶髓上脊髓发育障碍者，可见逼尿肌反射亢进，较大儿童可出现逼尿肌－尿道括约肌协同失调。骶髓发育障碍者，其尿动力学表现与骶髓损害相同，可有逼尿肌无反射、最大尿道压低、但膀胱颈压及近端尿道压高，膀胱去神经超敏试验及酚妥拉明试验阳性。由于病程长，可使尿动力学表现呈现多样化，用常规尿动力学检查常难以对脊髓损害部位做出诊断。神经电生理研究有较大的价值。

5. 诊断

80％的隐性脊柱裂病例临床上并无任何主诉，亦无体征可见，多在体检时偶尔发现。显性脊柱裂的诊断也并不困难。由于患儿体表上的畸形，早期即为家人及助产士所发现。视脊髓、脊膜等膨出的程度、脊髓有无发育不全的不同，在临床上可出现轻重差别悬殊的主诉和体征。神经组织损害严重者可出现双下肢迟缓性瘫痪及两便失禁等，而单纯脊膜膨出者则可能无任何主诉。

X线、CT和MRI等影像学检查可帮助发现并明确脊柱裂诊断。对于脊髓脊膜膨出患儿初诊时即应行尿常规、尿培养、血尿素氮、肌酐测定及B超、静脉尿路造影。CT和MRI在确定有否需外科处理的病变，如纤维瘤和脂肪瘤等，有重要价值。

6. 治疗

6.1. 神经外科手术治疗

    施行椎管减压，解除束缚及对神经的压迫。松解圆锥的同时应检查局部有无其他病变，包括肿瘤、粘连束带等均应一并切除。文献报道临床症状出现时间越早、持续时间越长，手术恢复效果越差，所以对所有病例均应早期手术。对于成人患者，术后功能恢复不如儿童患者，甚至完全无改善，但是手术可能阻止其病情的进一步发展，因而在条件许可情况下应早期手术治疗。另外若有局部肿瘤压迫，手术切除肿瘤解除压迫仍有一定的疗效。病人术后应予良好的休息，为监测术后粘连再次发生，包括尿动力学检查等的随访是必要的。“

6.2. 排尿功能障碍的治疗

泌尿系统检查和处理的目的是保护肾功能及控制排尿以达到良好的社会适应性。治疗应做到个体化，尿动力学检查作为一个重要的检查手段可帮助选择相应的治疗方案。一般来讲，有肾积水或膀胱输尿管返流而膀胱排空不全者应行清洁间歇导尿或暂时性膀胱造瘘。早期报道经清洁导尿后50％-60％可达到社会能接受的排尿控制。酚妥拉明试验阳性者可用α-受体阻滞剂治疗。若近端尿道压力高，行经尿道膀胱颈切开术。有逼尿肌－尿道括约肌协同失调者可用胆碱能制剂及清洁间歇导尿。逼尿肌无反射者可用胆碱能制剂治疗。对有膀胱容量小、上尿路扩张及膀胱漏尿点压明显增高者应考虑采取膀胱扩大术，如暂时性膀胱造瘘术后借助尿动力学检查观察膀胱尿道功能稳定半年以上即可考虑行膀胱扩大术，必要时行尿流改道。

泌尿外科具体处理视年龄、病情不同而有差别，详述如下：

新生儿生后即做尿动力学检查最为理想，但有脊髓感染的风险和椎管封闭的迫切需要阻止了这项检查的实施。但是实施尿动力学检查的一项研究显示由于椎管的关闭引起神经病变改善的患儿不足5％。因此生后应即行肾超声检查和残余尿测定，尿动力学检查推迟到患儿的背部或侧身能安全受力经受此项检查为宜。如果患儿能通过自发排尿或Credé手法排空膀胱，那么在实施尿动力学检查前即行清洁间歇导尿（CIC）。如果患儿可借助Credé手法排尿有效（残余尿少于5ml），则在行尿动力学检查前不需CIC。一旦椎管完全闭合即行排泄性尿路造影和肾动态重新评估上尿路形态和功能，随后应行排泄性膀胱尿道造影和尿动力学检查。通过这些检查能获取上下尿路的放射学形态和骶髓、中枢神经的功能状态信息，做为对照结果用于日后复查；能早期发现尿路引流和功能恶化及进行性去神经化的征象，有助于鉴定是否具有由于逼尿肌高张力造成的尿路受损加重或由于逼尿肌括约肌失调引起排尿梗阻的危险；如果存在这样的危险则需要提前采取预防性措施。

生后初次检查中10％-15％的放射学检查异常，3％的输尿管肾盂积水，10％为膀胱出口梗阻并子宫发育异常。尿动力学检查显示57％存在膀胱收缩，43％为无反射膀胱。充盈期膀胱顺应性良好的为25％，顺应性差的为18％。尿道外括约肌EMG显示骶髓反射弧完整且无下运动神经元去神经化的占40％，部分去神经化的为24％，完全丧失骶髓功能的为36％。

结合膀胱收缩与尿道外括约肌活动两方面因素进行下尿路动力学评估极其有用，分成协调、失调并或无逼尿肌高张力、完全去神经三类，有助于哪些患儿存在尿路变化的危险、哪些需要预防性治疗、哪些需要密切监测、哪些需要定期复查。71％失调的患儿中在随后的3年中尿路状态恶化，而仅有17％的协调者和23％的完全去神经者出现类似情况。协调者只有在变成失调后才能引发恶化。完全去神经化出现尿路恶化者表现为尿道阻力增加，可能是尿道外括约肌中骨骼肌纤维化所致，逼尿肌张力发挥重要但不是关键的作用。对于出口梗阻，当逼尿肌充盈压大于40 cm H2O和排尿压大于80-100 cm H2O时，CIC或配合使用抗胆碱药物仅出现8％-10％的尿路状态恶化率。抗胆碱药物可用氯化羟丁宁（1mg/岁，每12小时，口服）有助于降低逼尿肌充盈压；如果此类药物不能控制高张力或高反射性膀胱时可改成膀胱造瘘。

脊髓发育不良中的神经泌尿损害是一个不断变化、贯穿儿童时期的动力性疾病过程，特别是在婴儿早期和青春期晚期时。需要神经学、矫形外科学和尿动力学科不断的全面评估。放射学检查中的MRI能显示脊柱和中枢神经系统详细的解剖结构和病变，可诊断脊髓栓系等疾病，但是MRI不能提供功能性资料。在新生儿期开始的尿动力学检查宜每年一次直至5岁，有助于发现骶髓反射弧和脑桥-骶髓反射变化的征象，希望神经外科及时治疗能制止或逆转进展中的病理过程。大部分儿童在3岁内易出现这两方面的病情变化，半数以上的儿童接受神经外科治疗后尿道括约肌功能得到了改善。其次，继发于逼尿肌高张力的排尿障碍，当引起上尿路扩张时需再行尿动力学检查。

返流的处理：脊髓发育不良新生儿中3％-5％可发生膀胱输尿管返流，一般与逼尿肌高张力或逼尿肌括约肌协同失调有关。而在无脊髓发育不良的新生儿中罕见膀胱输尿管返流。若不采取治疗措施，婴儿的膀胱输尿管返流发生率随时间延长而增加，到5岁时30％-40％会经受此病。对于返流1-3级、能自行排尿、或者完全排空膀胱无或几乎无出口梗阻的儿童，仅采取应用抗生素预防感染复发。对于返流4或5级，需CIC排空膀胱。对于不能自行排空膀胱者，不论有无返流，均需CIC。合并逼尿肌高张力者，不论有无输尿管肾盂积水，均需服用氯化羟丁宁。经上述处理后，30％-55％的返流可消除。56％CIC患儿中可检到菌尿，但是无害，除非伴4级以上的返流，因为低级返流罕见症状性泌尿系感染和肾瘢痕化。返流患者应避免Credé手法排尿，特别是对于合并反应性尿道外括约肌者，因为Credé手法能引发尿道外括约肌反射，增加尿道阻力，导致排尿所需的膀胱压升高，进而加重膀胱输尿管返流程度。膀胱造瘘术仅用于CIC或抗胆碱药物无法改善的返流和CIC不能被患者父母掌握的。抗返流手术指征与具有正常膀胱功能的返流指征相同：充分的抗生素和恰当的导尿治疗后仍复发发作的症状性尿路感染；即使有效排空膀胱和降低膀胱内压后仍然存在的输尿管肾盂积水；返流合并UPJ解剖异常；青春期时仍发生返流。对于尿失禁患者，在应用人工括约肌植入等措施增加出口阻力前务必纠正返流。只要配合其他措施能够完全排空膀胱，对神经源性膀胱行抗返流手术是有效的。在CIC的配合下，抗返流手术的成功率近95％。

控尿：尿控日益重要，需要其父母尽可能早的关注。首选尿控的方式是CIC和药物治疗以期到达降低膀胱内压和维持恰当尿道阻力的目的。但是CIC 和药物治疗具有盲目性，甚至有时是错误的，因而进一步需根据尿动力学检查结果选择。当CIC和氯化羟丁宁治疗失败时需作尿动力学检查，确定单药是否有效、药量是否需要增加、是否需要增加其他药物。为此，逼尿肌高张力或无抑制收缩不能有效控制时加用另一种抗胆碱药物或用另一种抗胆碱药物代替氯化羟丁宁。Glycopyrrolate是迄今为止最强的抗胆碱药物，但具有典型的颠茄副作用。Hyoscyamine抗胆碱效能较差但是副作用也少。与口服相比，膀胱灌注氯化羟丁宁更加有效而副作用较少，但是血中药物浓度相似，此方法使用不方便是其最大的弱点。如果尿动力学检查显示：尿道阻力是尿失禁的原因，由于括约肌难以对腹压升高做出相应的反应或者膀胱充盈时尿道阻力下降，需加用α-受体激动剂。“

当上述方法不能完全控尿时需采用外科手术治疗，手术一般要等到5岁或学龄前时。持续膀胱高张力或高反射可采用肠代膀胱术或膀胱扩大术，肠道使用的顺序是乙状结肠、盲肠、小肠。虽然在成人最常用回盲肠，但是在儿童要避免使用，因为回盲部切除后会加重已存在的肠功能紊乱。对女童来说应避免使用回肠膀胱扩大术，因为回肠攀系膜位于子宫上方，成年后怀孕可能会影响到回肠攀的血运。如膀胱颈或尿道阻力不能维持足够的充盈期膀胱容量，则需要膀胱颈重建手术如Young-Dees、Leadbetter、Kropp手术以及吊带术式、人工括约肌植入、膀胱颈注射药物。如果术前能自行排空膀胱者，术后亦能自行排空膀胱，否则术后均不同程度借助CIC排空膀胱。术前还有了解逼尿肌张力，对于没有通过尿动力学发现的逼尿肌高张力、低顺应性可在术后加速肾功能衰竭。

对于尿流改道手术，并不是治疗脊髓发育不良的万灵药，均存在肾盂肾炎、肾瘢痕化、结石、输尿管肠吻合口梗阻、流出道狭窄、造瘘口狭窄等临床并发症。虽然最普遍使用的术式：成人为Kock膀胱、儿童为Indiana膀胱，但是如果条件允许要采用可控尿的流出道方式。指征：进行性肾积水和不能密切观察的上尿路扩张（可能由于膀胱壁增厚、纤维化引起的膀胱输尿管连接处狭窄或由于保守治疗无效的膀胱输尿管返流）；反复发作的症状性泌尿系感染；当CIC难以实施情况下不能密切观察的膀胱充盈-贮尿和排空失败。

性功能和生育：70％-80％的脊髓发育不良妇女可以怀孕并分娩，尽管存在尿失禁，因为其生育功能受激素调控。对于男性，骶髓受累可能影响勃起和射精能力；S1以下受累的男性能拥有正常或适用的生育性功能，S1以上受累的男性中只有50％具有适用的性功能。

7. 预后

在婴儿期纠正脊髓栓系不仅可以稳定而且可以改善神经病变。60％患儿的术前尿动力学异常在术后可转为正常，30％可以改善，10％病情继续恶化。年龄稍长的患儿行脊髓栓系手术后，27％尿动力学转为正常，27％改善，27％稳定，19％恶化；逼尿肌高反射的容易改善，无反射膀胱难以改善。另外，20％儿童在首次脊髓栓系手术多年后仍可发生继发性脊髓栓系。