瘢痕疙瘩的治疗

瘢痕疙瘩由于发病机制尚不明确，在治疗方面仍然是医学界的难题，目前主要治疗方法有外科治疗、放射治疗、局部注射、压力治疗、冷冻治疗及激光治疗等，但单一疗法效果均不理想，复发率较高，故主张联合治疗，概述如下。辽宁省肿瘤医院(中国医科大学肿瘤医院)骨软组织肿瘤科商冠宁

一、外科治疗

手术切除是去除病灶最有效的方法，它可去除瘢痕继续生长的基础，去除刺激瘢痕继续生长的外在因素，因为瘢痕奇痒常导致抓伤、感染等致使瘢痕经久不愈，胶原合成增强。手术治疗也可为其他治疗创造条件，因病灶切除，为放射治疗、局部注射、冷冻及压力疗法减轻了负荷。但单纯手术复发率极高，几乎为100%，不仅如此，复发后的瘢痕疙瘩要较术前扩大，故术后一定要辅助其他疗法。

1 、外科治疗适应症

（1）瘢痕疙瘩位于面颈部等暴露部位影响美观者。

（2）瘢痕疙瘩位于关节或限制肢体运动、影响日常生活者。

（3）瘢痕疙瘩反复出现感染、破溃、经久不愈等有癌变倾向者。

（4）瘢痕疙瘩较大，其他治疗方法无效，自觉瘙痒、疼痛症状难以忍受者。

2 、外科手术注意事项

（1）采用各种减张技术，如扩张器的应用、皮瓣转移、创口方向与皮肤纹理方向一致或通过分层缝合把张力转移于皮下组织等。

（2）尽量采用小针、细线缝合，皮内或皮下缝合尽量选用可吸收线，以将局部的炎症反应减到最小。

（3）彻底避免异物、血肿、死腔及感染等因素。

（4）对于面部手术，术后要减少面部表情活动；肢体手术，3个月内避免剧烈运动。

（5）尽可能早些拆除缝合线，以避免缝线的刺激形成新的瘢痕。

二、注射治疗

注射治疗是目前较安全的治疗方法，常见的方式有单独注射治疗及手术联合注射治疗。注射药物的种类很多，常用的注射药有皮质类固醇激素、抗肿瘤药物、钙离子拮抗剂、A型肉毒素等。其中皮质类固醇激素为最常见的注射药物，其原理可能为通过激素的抗炎作用来减少炎性渗出、抗过敏来降低毛细血管壁及细胞膜的通透性，免疫抑制作用来抑制纤维母细胞脱氧核糖核酸的合成，从而抑制结缔组织过度增生。

1、皮质类固醇激素局部注射注意事项

（1）尽量减少进针点并控制注药深度，太浅可引起水疱及溃疡，也不要注入皮下的正常组织内。

（2）注射药物时用力要缓慢，进针后推药。

（3）严格按照无菌操作，防止局部感染。

（4）注射药物剂量视皮损大小而定，切勿注入太多的药物。一般情况下，复方倍他米松注射液1 ml/次，如皮损面积较大或皮损数目较多时,可分批注射。

2、皮质类固醇激素局部注射常见并发症：局部色素沉着或减退、瘢痕周围组织萎缩、瘢痕及周围皮肤毛细血管扩张、局部组织感染破溃及坏死、生理机能失调，最常见的是女性患者发生月经紊乱甚至闭经。一般停药后1-2月可恢复正常

三、放射治疗

放射治疗瘢痕疙瘩是1906年由Beuman和Gorgerot首次报道的，治疗机制可能是抑制新生血管生成、减少炎症介质的分泌，而后者直接影响成纤维细胞的趋化、增殖及胶原等细胞外基质的合成，最终使得创口内胶原代谢达到一个相对平衡状态。目前常用的射线种类有X线、电子线、同位素32P和90Sr敷贴治疗。β射线是由直线加速器产生的高速电子线，也可由32P和90Sr在衰变过程中发射电子而产生。但电子线穿透深度比32P和90Sr的敷贴要深。β射线不像X线一样逐渐衰减，而是产生一个在皮肤表面开始的高剂量平顶区，然后能量锐减至零。因此对于治疗侵犯皮肤的瘢痕疙瘩，应用β射线是最佳选择。

放射治疗可作为治疗瘢痕疙瘩的主要手段或外科治疗的辅助手段，瘢痕疙瘩术后患者多主张早期放疗，放疗越早，复发率越低，超过5天疗效下降，术后24小时开始放疗为最佳时机。治疗剂量为2Gy/次，5次/周，连续2周，总量为20 Gy。

放射治疗可发生放射性损害如皮肤红斑、瘙痒、癌变、骨髓抑制、毛细血管扩张、放射性溃疡等。禁用于瘢痕疙瘩下有重要脏器部位及对放射线敏感部位如甲状腺、乳腺；禁用于儿童和孕妇。

四、压力治疗

压力疗法由Rayer于1894年首先报道。其机制可能是：压力造成局部组织相对缺血；压力使血管内皮细胞退变：压力使血流量减少。压力治疗最早用于烧伤后瘢痕，长期使用会使瘢痕变平变软，但由于疗程长，大面积应用会造成患者不适，常用于耳垂部瘢痕疙瘩的治疗。

五、冷冻治疗

冷冻治疗方式有两种，瘢痕外冷冻治疗及瘢痕内冷冻治疗，其机制为：利用低温使组织迅速坏死达到治疗目的。瘢痕内冷冻治疗以其损伤面积小，对邻近组织刺激小等特点越来越受到重视。此种治疗方法通常不单独使用，而是常与一种或两种治疗方法联合应用。如Jan-PhilippStromps等将皮损内冷冻与皮损内冷冻联合硅胶片联合治疗瘢痕疙瘩进行了对比，虽然后者得出了较好的治疗效果，但治疗的所有患者皮损面积均有缩小。

六、激光治疗

激光治疗瘢痕疙瘩正处于发展中，曾用过的激光有氩激光、氦氖激光、超脉冲CO2激光、585或595nm脉冲燃料激光及点阵激光等。单纯应用激光治疗瘢痕疙瘩容易复发，甚至有可能加重病情，因此主张与皮质类固醇皮损内注射或与放射治疗联合应用。

结语

随着对瘢痕疙瘩治疗研究的不断深入，人们发现单一治疗方式已不能满足医患双方对治疗结果的要求，因此尝试多种治疗方式联合应用。治疗前对每个患者都要依据皮损大小、部位、质地、自觉症状等进行评估，制定个体化治疗方案。如瘢痕疙瘩面积较小、皮损较薄者可先进行药物注射或电子线照射治疗，也可配合激光、压力等疗法。必要时采用手术联合放射治疗，手术联合药物注射、手术联合压力疗法等。虽然3种治疗方法联合应用可能得出更低的复发率及较高的满意度，但应考虑患者治疗方式可能带来的副反应，治疗费用也应纳入考虑范围，因此也不能一味增加治疗手段。随着医学的进步，基因治疗、干细胞治疗、组织工程化人工皮肤有望成为一种全新的治疗手段，抗纤维化靶向治疗是今后发展的方向，探索有效理想的治疗方法是瘢痕疙瘩研究领域面临的巨大挑战。