重视咳嗽的诊断和治疗

每个人都有过咳嗽的经历，许多人认为咳嗽只是小毛病，觉得可能是着凉了，多加点衣服、吃点药也就挺过去了。一些医生在临床上遇到咳嗽病人，也往往只考虑呼吸系统疾病，据广州呼吸病研究所调查：64% 的慢性咳嗽患者曾误诊为“慢性支气管炎或支气管炎”，平均误诊时间为 5年，最长者达 20年以上。许多病人常年经受慢性咳嗽的困扰，反复使用各种检查，用尽了各种抗生素，仍然治疗无效，造成极大的医疗资浪费，同时带给病人身体的痛苦和经济上的压力。大量难以治愈的咳嗽患者也长期困惑着临床医师。由于咳嗽而带来的危害以及咳嗽的复杂病因，正逐渐被关注。继美国、欧洲和日本之后，中国制定的第一部《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》于2005年11月正式发布。指南既反映了目前咳嗽诊治研究的最新进展，又有比较鲜明的中国特色，指南一经发布，即受到国内专家和同行的广泛关注。山东中医药大学附属医院肺病科陈宪海

事实上，咳嗽涉及呼吸系统的不同部位：如鼻、气管、肺、胃等，也涉及到不同的系统，如：呼吸、消化、心血管、神经系统等。因此，临床各科，特别是呼吸科、消化科、耳鼻喉科、急诊科都会遇到咳嗽的诊治问题。咳嗽产生的原因也是非常复杂的，除了常见的感染和炎症因素，过敏、返流、药物也是重要而不可忽视的因素。由于上述复杂情况，治疗应该是多途径，多方面的，单纯地使用抗生素难以取得良好的疗效。

咳嗽变异型哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘，占慢性咳嗽发病率的29%，主要由于患者存在气道高反应性，当过敏原刺激气道时，会引起局部的超敏反应，使气管、支气管痉挛产生反射性咳嗽，且易发展为哮喘。这类患者的典型临床表现有以下几点：一、通常为刺激性干咳，以夜间或凌晨为主，常伴有胸闷症状，无呼吸困难，一般无痰，不发热；二、持续时间超过两周，并常常由呼吸刺激物如冷空气、灰尘、油烟及大笑等诱发，有时也可由过度疲劳或精神过分紧张而导致；三、有家族或本人过敏史；四、有比较明显的季节性，春、秋季发作频繁；五、用一般的止咳化痰药或抗生素治疗无效；六、哮喘的特异检查气道反应性测定阳性。咳嗽变异型哮喘的治疗与典型支气管哮喘相同，最有效方法是联合应用糖皮质激素和吸入β2受体激动剂，大多数患者需吸入小剂量糖皮质激素。中医治疗该病有较好疗效。根据临床特点，中医辨证属肝之阴血亏虚，血燥生风，阴虚风动，内风上扰，摇钟而鸣。治宜柔肝熄风，肃肺降逆，方选过敏煎加味，药如乌梅、白芍、柴胡、防风、五味子、钩藤、地龙、桑白皮、杏仁、炙甘草等。有些CVA患者咳嗽发作或加剧常与情志波动有关，女性患者又与月经周期关系密切。症见呛咳少痰，阵阵加剧，胸胁胀满，烦躁不安，口苦咽干，苔薄白或薄黄，脉弦。证属肝郁气逆，木叩金鸣。治宜疏肝理气，降逆止咳。方选小柴胡汤合逍遥散化裁，药如柴胡、黄芩、清半夏、当归、白芍、薄荷、香附、枳壳、桑白皮、炙甘草等。肝郁化火，木火邢金者，守上方加丹皮、栀子、黛蛤散清肝泻火化痰；化火伤阴明显者，守上方加知母、贝母、沙参养阴润肺止咳。

鼻后滴流综合征指因过敏性或非过敏性鼻腔炎，引起分泌物倒流到鼻后和后咽部，甚至反流到声门或气管，从而产生慢性咳嗽、咽异物感等一系列症状。占慢性咳嗽发病率的近20％。这类患者的典型临床表现有：一、阵发性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；二、多数患者伴有鼻内分泌物后流、口腔黏液附着、咽部发痒、有异物感或“浆糊黏着咽喉”的感觉，并频繁清喉，通俗的说，就是由于鼻涕的倒流引起咽部的不适感，人自然而然就会产生一种反射性的咳嗽；三、有鼻痒、鼻塞、流鼻涕、打喷嚏等症状；四、有的患者还会声音嘶哑，甚至讲话也会诱发咳嗽；五、有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。鼻后滴流综合征的原因主要有季节变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致；血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变，鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。对非过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎和普通感冒等病因导致的咳嗽，可用第一代抗组胺药（马来酸氯苯那敏）和减充血剂（盐酸伪麻黄碱）治疗；对于过敏性鼻炎引起的咳嗽，则应选用第二代抗组胺药（氯雷他定、阿斯咪唑等），同时鼻腔内喷入糖皮质激素，此类鼻喷剂有丙酸倍氯米松、布地奈德和糠酸莫米松等。中医辨证多属气虚不固，营卫失和，清窍不利。治宜益气固表，调和营卫，清咽利窍。方选玉屏风散合桂枝加厚朴杏子汤加减，药如黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、厚朴、杏仁、蝉衣、辛夷、苍耳子等。若患者鼻塞、头痛明显者，守上方加苏叶、白芷、细辛辛温通络；若咳痰稀薄量多者，可酌加苍术、半夏、陈皮燥湿化痰；若伴有倦怠乏力、畏寒肢冷者，可守上方酌加党参、仙茅、仙灵脾益气温阳。若患者鼻窦炎反复发作，流黄稠浊涕明显者，守上方加黄芩、鱼腥草、败酱草清热利湿解毒。

胃食管反流性咳嗽通常因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，而导致咳嗽。占慢性咳嗽发病率的10%—20%。这类患者的典型临床表现有：一、胸骨后有烧灼感，就是通常说的烧心症状，伴有反酸、嗳气、胸闷，出现一些不典型症状，如慢性咳嗽、哮喘、声音嘶哑等；二、咳嗽大多发生在白天和直立位；三、咳嗽多以干咳为主，且持续很长时间；四、轻者咳少量白色黏痰，重者出现呼吸困难、脓痰、咳血、胸痛等症状，或无明确原因夜间发热和盗汗；五、咳嗽常与进食相关，在食用高脂肪类食物、咖啡后加重。这类患者的治疗应从调整生活方式入手，肥胖者最好减肥，平时避免吃得过饱，做到少食多餐，避免睡前饮食，少吃酸性、油腻食物，少喝咖啡等饮料，还要戒烟，睡觉时可以把床头升高，或把枕头垫高些。从中医角度分析，究其病因病机，盖因胃病日久，土壅木郁，木气生酸，肝胃失和，气机升降失调，肺气上逆而作咳；析其病变部位及传变规律，乃原发于胃，累及于肝，后传于肺。证属肝胃不和，肺失清肃。故本病论治，当以肺为标，肝胃为本；止咳为标，降逆为本。法宜疏肝和胃制酸，肃肺降逆止咳。方选加味左金丸合旋覆代赭汤加减，药如柴胡、白芍、黄连、吴茱萸、旋覆花、代赭石、厚朴、郁金、枳壳、苏子、炙杷叶等。

除上述类型的咳嗽外，咳嗽还有很多病因，如感染后咳嗽、变应性咳嗽、药物性咳嗽等等。

病因诊断是慢性咳嗽诊治的关键，其诊断应重视病史，根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病，降低患者的诊断成本。诊断和治疗两者应同步或顺序进行。中西医结合治疗是慢性咳嗽患者的最佳选择。