心肌梗死——愿你知之、敬之、远之

心肌梗死的病因

心肌梗死是冠心病一种分型，冠心病的病因除了遗传因素外，其他危险因素主要有：
1.不良的生活方式    吸烟、久坐、油腻食物、长期熬夜、精神紧张；
2.心血管其他疾病    如高血压、高血脂、糖尿病（俗称“三高”），睡眠呼吸暂停等。

心肌梗死的诱因

1.过劳（过度劳累、突然负重等）；
2.精神应激（激动、愤怒等激烈情绪变化）；
3.暴饮暴食（进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高，在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓）；
4.寒冷刺激（冬春寒冷季节心肌梗死发病高）；
5.吸烟、大量饮酒；
6.支架术后过早停服/漏服“双抗”血小板药物（一般药物包被支架术后，服用二种抗血小板药物至少一年）。

先兆症状

识别先兆症状很重要，心肌梗死患者约70%有先兆症状，主要表现为：
1.既往无心绞痛的患者突然发生心绞痛，或原有心绞痛患者发作突然明显加重，或无诱因自发作；
2.心绞痛性质较以往发生改变、时间延长，使用硝酸甘油不易缓解；
3.疼痛伴恶心、呕吐、大汗或心动过缓或过速；
4.心绞痛发作时伴气短、呼吸困难；
5.冠心病患者或老年人突然出现不明原因的心律失常、心力衰竭、休克或晕厥等情况时都应想到心肌梗死的可能性。

及时自我处理

上述先兆症状一旦发生，必须认真对待，首先应卧床，避免精神过度紧张，使用下述两种药物：
1.舌下含服硝酸甘油或喷雾吸入硝酸甘油，若不缓解，5分钟后再含服一片；
2.立即嚼服阿司匹林0.3（在口腔嚼碎后，就水服下），可以救命哦。
若胸痛20分钟不缓解或严重胸痛伴恶心、呕吐、呼吸困难、晕厥，应呼叫救护车送往医院。

心肌梗死治疗现状及不足之处

目前，全世界盛行的开通堵塞血管方法主要有二：直接支架术和溶栓。
直接支架术能够迅速、有效开通“罪犯”血管，但对下游微循环缺少保护。堵塞性动脉血栓通常由附壁牢固的白色血栓和松软易脱落的红色血栓构成，见图2。当导丝、球囊、微导管等器械通过“罪犯”病变时，红色血栓易脱落栓塞微循环。病变处残留的以白色的血小板血栓为主，此时直接支架术会再次增加下游微循环栓塞的发生。研究发现，即刻支架术直接导致了4/5微循环栓子，支架术后2/3患者微循环受损，近1/2患者没能实现心肌再灌注。后期这些患者死亡、心衰住院发生显著增加，这是支架术的短板，严重制约支架手术疗效。
为了减少微循环损伤提高心肌再灌注率，全世界研究者采用了多种技术，包括使用球囊反复封堵的后保护技术，延迟支架术，常规血栓抽吸术以及使用GPI，均被循证医学研究认定无效。
图2  动脉血栓的构成

另一种开通方法是溶栓。具体做法是，通过静脉短期使用溶栓药物。发病3小时内溶栓效果可以媲美支架手术，但对于发病长于3小时者开通成功率明显下降。使用溶栓药物易发生出血并发症，对于老年人（>75岁）不适合（容易并发致命的脑出血）。此外，和支架术相比溶栓效果不够迅速。

心肌梗死新疗法（DID方案）

笔者提出的新策略是将直接支架术和溶栓两相结合，各取所长。利用了器械可以迅速开通堵塞的“罪犯”血管的优势，结合经冠脉内微导管持续使用小剂量溶栓药（尿激酶50万U/24小时）+减量GPI，清除血栓后，再决定是否需要支架术（具体请参阅文末“我的创新”）。笔者称之为DID方案（Devices—Intracoronary—Drugs），这一方法的益处有：
1.显著减少微循环栓塞（球囊、支架引起的）；
2.兼顾微循环栓塞和微循环原位血栓的治疗；
3.获得溶栓疗效又可避免出血并发症；
4.保留血管自我修复的机会（大部分破裂斑块可以自我愈合）；
5.选择性植入支架（可以不植入支架）有利于减少支架植入和植入后的多种并发症，同时减少植入支架后所需要抗凝强度和持续时间。

[附：一个新疗法获益病例]

患者，XX，男，32岁，因“胸痛9小时”由南京市郊区医院转入本院。2017-9-5深夜患者突发胸痛于当地医院急诊就医，检查心肌酶和心电图，提示广泛前壁心肌梗死，见图3。有严重高血压，溶栓出血风险极高，为禁忌。
图3  当地急诊就医病历，心肌酶学明显升高，心电图V1-3导联和avL导联有Q波，伴V1-5导联ST段抬高。

当地医院无急诊冠脉支架术条件，遂迅速转至本院CCU病房治疗。到达导管室已经发病10小时左右，冠状动脉造影显示患者的前降支血管自开口处完全闭塞，见图4。虽然发病时间仍在手术窗口，但是，患者发病时间相对较长，坏死心肌细胞多，血栓负荷重，立即支架术极容易导致微循环损伤，出现无/低血流的概率大，遂施行新的治疗方案。

图4  白色箭头所指处为前降支开口，已完全闭塞，血流TIMI0级。（不透X线的深色区域为管腔）图5  反复抽吸后前降支血流TIMI3级，恢复正常，但抽吸后“罪犯”病变仍残留血栓（箭头所指）

急诊手术过程

控制好血压后，使用抽吸导管在前降支血管内反复抽吸，血流恢复正常TIMI3级。但抽吸后前降支开口处的“罪犯”病变仍残留血栓，见图5和录影A。这如同图6离体标本所示。

图6  一例离体含有血栓的冠状动脉病变

尽管多次反复抽吸，但是抽出血栓成分很少（有时抽出多些），图7。考虑大部分血栓栓塞至远端下游的微循环（这可能是常规抽吸没有被大型临床试验证明有效的原因）。将微导管保留于患者前降支血管内，施行持续小剂量药物溶栓，见图8。
48小时后再次复查血管造影，可见“罪犯”病变处血栓容积显著减少，同时证明留置的微导管没有附壁血栓，见图9和录影B。
使用溶栓药物48小时后观察患者切口处几乎没有渗血，见图10。

图8留置于冠脉前降支内的微导管（红色箭头所指）

图9  冠脉使用尿激酶48小时后，局部血栓消失，可见内膜片。微导管未见附壁血栓（白箭头所指为微导管标记，红箭头所指为内膜片）
最后，使用一枚支架成功修复破裂病变，结果见图11。4天后患者康复出院。
图10经用GPI和冠脉内小剂量尿激酶48小时，穿刺局部未见明显出血图11支架术后，前降支血流正常TIM3级，局部无残余狭窄，手术成功。

心肌梗死恢复期注意事项

尽管接受了溶栓或支架治疗，急性心肌梗死对患者来说是发生了部分心肌坏死且无法逆转，急性期24小时内和一周内是发生死亡的二个高峰期。遂着心脏重构的发展，患者心功能逐渐降低，部分患者在发病3个月内出现越来越严重的呼吸困难，尤见于前壁心肌梗死且发病6小时后才实现血管再通的患者。许多患者因为心力衰竭而于3月内再次入院。因此，心肌梗死恢复期（1-3月）治疗仍然很重要。
1.坚持遵医嘱服药，不能随便停用或减量。尤其是抗血小板药，如果过早停服/漏服会出现危及生命的支架内血栓（具体请参见文后所附“已发布文章”——支架治好心脏病了吗？还需要服药吗？）。
2.生活、饮食：戒烟限酒；低盐（一般<5g/日，具体据心功能情况决定）少油；多蔬菜、水果。一次不要吃的过饱，汤水量要适当，以免增加心脏负担。
3.运动：运动量逐渐增加，以不剧烈、不感疲劳为原则。最好是散步或快走，达到轻微出细汗为佳。有眩晕、心悸、呼吸困难甚至胸痛等应及时停止。
4.积极控制冠心病危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、睡眠呼吸暂停等。