吸氧不简单五大要点常常被忽视
2019年04月25日 8027人阅读 返回文章列表
吸氧是临床治疗危重病患者最基本的治疗手段。无论是门诊急诊，还是病房，碰到危重病人，首要的就是吸氧，导管、面罩，一根管子连接墙壁氧源，看似十分简单。吸氧虽简单，但其中学问也不少。
氧疗的目的
1.纠正低氧血症或可疑的组织缺氧；2.降低呼吸功；3.缓解慢性缺氧的临床症状；4.预防或减轻心肺负荷。
为了达到上述目的，氧疗的适应证又是什么呢？难道患者缺氧就给吸氧吗？
常见的适应证
1.心跳呼吸骤停；2.低氧血症（PaO2<60mmHg，SaO2<90%）；3.低血压（SBP<100mmHg）；4.低心输出量及代谢性酸中毒（HCO3<18mEq/L）；5.呼吸窘迫（RR>24bpm）。
具体操作可以参考下面指标：
1.吸入空气时，PaO2<60mmHg或SaO2<90%，PaO2或SaO2低于预期水平；
2.对于新生儿，PaO2<50mmHg或SaO2<88%；
3.低氧血症、低血压、呼吸窘迫；
4.创伤或其他急性病、CO中毒、严重贫血；
5.需要氧疗的其他情况：如急性心肌梗塞、心源性肺水肿、肺心病、COPD、ARDS等等。
看看上面所说，是不是觉得有一些抽象？没关系，下面我们就从吸氧的器械开始详细谈谈吸氧。
工欲善其事，必先利其器，对手里的工具，要有充分的了解，氧气来源一般是医院的墙壁氧源，流速可以从1~20升/分，这个我们控制不了，剩下的，就是选择各种氧疗装置了。
一般来说，氧疗装置可以分为两类，低流量和高流量装置，分类依据很简单，除非患者已经呼吸完全停止，无论是疾病引起或者是麻醉镇定肌松等（此时需要的是机械通气），绝大多数情况下，患者是有自主呼吸的，也就是说，每分钟会和空气产生气体交换，而此时吸氧，氧气是要和患者的自主呼吸进行「对抗」的。
所以，氧气并不一定如你所愿，安全顺利的进入患者肺部。如果想给患者吸氧，就必须要完成对患者自主呼吸空气能力的压制，使得通气量远远超过患者自主呼吸的空气量。如此才能保证患者氧气的输入。下面结合图片，简单介绍一下不同器械的吸氧流量，可以获得的吸氧浓度和用途。
低流量吸氧设备
1.鼻导管
这个是临床最常见的吸氧设备，几乎每个医院都有，也是最常用的。鼻导管使用正常的生理结构，鼻咽与口咽作为储氧部位，平均体50毫升，相当于解剖死腔的1/3。
优点：使用方便，氧流量恒定。患者耐受良好，活动自如，方便其吃饭及交谈。但是使用鼻导管的时候，一定要清理患者鼻腔，使之通畅。要是患者鼻腔里充满了鼻涕和其他分泌物，这样就毫无用处。
缺点：每分钟通气量大的患者很难达到较高的吸入氧浓度（<0.40）。且不能用于鼻道完全梗阻的患者。同时也可能引起患者头痛或粘膜干燥。
注意事项：氧流量最大5到6升/分，如需>5升/分应更换其他吸氧装置。使用鼻导管吸氧，氧气流量开到10升/分，除了损伤呼吸道外，不能起到任何作用。
2.普通面罩
普通面罩是很多基层医院的吸氧设备。其特点是密闭性差，通气孔较大，有利于空气进入；有储氧部分（reservoir），FiO2高于鼻导管，但不固定，FiO2 ≤0.60；若患者为低通气，CO2可能蓄积在reservoir内，造成高碳酸血症。所以，就算你把医院的墙壁氧气开到最大，也只有50%左右的氧气被患者吸入，因此不需要担心氧中毒。
注意事项：氧流量至少6升/分（和鼻导管对比一下），可以「冲」走呼出气中的CO2，防止患者重复吸入CO2，不应使用湿化瓶。
3.储氧面罩（部分重复吸入）
结构上的特点为普通面罩 储氧气囊外观与非重复吸入面罩相似，储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣，储氧气囊内充满氧气从而提高FiO2，呼出气与气囊中氧气混合，当呼气流量大于氧流量时，面罩上有单向活瓣，容许呼气，但吸气时空气不易进入，故可以提高FiO2，患者发生CO2潴留的可能性大。
4.储氧面罩（非重复吸入）
它=普通面罩 储氧气囊。外观上和储氧面罩（部分重复吸入）类似，储氧气囊与面罩之间有单向活瓣，面罩上也有单向活瓣。其优点是更好控制FiO2。这种面罩，是在非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2（这一点相信是很多医生，甚至是包括很多患者家属最希望看到的），短期应用有效，且不会导致患者鼻粘膜干燥。
缺点：需要密闭，很多时候医生和护士没有注意到这点。边缘漏气，对于吸氧效果是「致命」的。同时，其还可能导致患者不适，刺激其皮肤，影响进食及交谈，无法进行雾化治疗。
注意事项：储气囊任何时候都必须保持充满状态，如果气囊是瘪的，基本是护理没有到位。同时需要防止气囊「打折」，随时保持气囊自由膨胀，确保气囊与面部贴合良好，单向活瓣工作正常，也不应使用湿化瓶。
总结一下上述几种低流量吸氧装置的适用范围：病情稳定，呼吸形态正常，分钟通气量<10升/分，呼吸频率<20~25次/分，潮气量<700~800ml的患者可以使用低流量吸氧装置。
高流量吸氧装置
提供氧流量大于患者每分钟通气量的3倍，可以达到40升/分，保证患者所吸入的氧气不被空气稀释，同时FiO2维持恒定（这也是高低流量吸氧的最大不同）。
1.麻醉气囊面罩
面罩下方装有一个大的气囊以储存氧气，吸气时，由气囊提供氧气，不与空气混合。同时，FiO2固定。想要确切地了解麻醉气囊，我们应该请教麻醉医生。他们对于开放气道的手法，以及捏球的力度掌握，确实是炉火纯青。对于其他科室的大夫，了解麻醉气囊是高流量吸氧装置就可以。
2.Venturi（文丘里）面罩
很多大型医院都有这种面罩，但很不幸的是，使用效果并不理想。它的原理是利用机械Venturi原理增加面罩的氧气流量，限制进入面罩的空气流量，从而保证固定的FiO2，不同种类的venturi面罩通过不同的吸氧流速，可以达到不同的FiO2（FiO2：24%~28%4lpm），FiO235%~40%8lpm）。
其优点：提供恒定的FiO2，适用于COPD患者。
缺点：不能提供高的FiO2（没有看错，虽然venturi面罩是高流量吸氧装置，但是其并不能提供高的FiO2；但它可以隔离空气对呼吸的影响，保证固定的FiO2，所以其属于高流量吸氧装置）。
说句题外话，几年前曾经遇到一名患者，从北京大医院转回本地，带着就是venturi面罩，结果入院后出现1型呼吸衰竭。氧流量开到很大，仍然无法提高其血氧饱和度。最后换了普通面罩，10升/分流速，半小时血氧饱和度就提高到98%。不是贵的就好，也不是所有的面罩都是伴随着高氧。
注意事项：最最重要的是确保氧流量与Venturi装置标记一致，这才能保证FiO2准确。具体参考该面罩的说明书，一般用颜色标记。
3.麻醉机和呼吸机
都需要进行气管插管或者切开，都可以达到100%的FiO2，此两种仪器的设置和调节比较专业。
高流量吸氧装置的适用范围：
1.需要固定FiO2：如肺气肿，知道该用哪个面罩了吧？
2.需要高浓度FiO2：如ARDS等等，可以选择的很多，除了venturi面罩。
氧疗的目的
1.纠正低氧血症或可疑的组织缺氧；2.降低呼吸功；3.缓解慢性缺氧的临床症状；4.预防或减轻心肺负荷。
为了达到上述目的，氧疗的适应证又是什么呢？难道患者缺氧就给吸氧吗？
常见的适应证
1.心跳呼吸骤停；2.低氧血症（PaO2<60mmHg，SaO2<90%）；3.低血压（SBP<100mmHg）；4.低心输出量及代谢性酸中毒（HCO3<18mEq/L）；5.呼吸窘迫（RR>24bpm）。
具体操作可以参考下面指标：
1.吸入空气时，PaO2<60mmHg或SaO2<90%，PaO2或SaO2低于预期水平；
2.对于新生儿，PaO2<50mmHg或SaO2<88%；
3.低氧血症、低血压、呼吸窘迫；
4.创伤或其他急性病、CO中毒、严重贫血；
5.需要氧疗的其他情况：如急性心肌梗塞、心源性肺水肿、肺心病、COPD、ARDS等等。
看看上面所说，是不是觉得有一些抽象？没关系，下面我们就从吸氧的器械开始详细谈谈吸氧。
工欲善其事，必先利其器，对手里的工具，要有充分的了解，氧气来源一般是医院的墙壁氧源，流速可以从1~20升/分，这个我们控制不了，剩下的，就是选择各种氧疗装置了。
一般来说，氧疗装置可以分为两类，低流量和高流量装置，分类依据很简单，除非患者已经呼吸完全停止，无论是疾病引起或者是麻醉镇定肌松等（此时需要的是机械通气），绝大多数情况下，患者是有自主呼吸的，也就是说，每分钟会和空气产生气体交换，而此时吸氧，氧气是要和患者的自主呼吸进行「对抗」的。
所以，氧气并不一定如你所愿，安全顺利的进入患者肺部。如果想给患者吸氧，就必须要完成对患者自主呼吸空气能力的压制，使得通气量远远超过患者自主呼吸的空气量。如此才能保证患者氧气的输入。下面结合图片，简单介绍一下不同器械的吸氧流量，可以获得的吸氧浓度和用途。
低流量吸氧设备
1.鼻导管
这个是临床最常见的吸氧设备，几乎每个医院都有，也是最常用的。鼻导管使用正常的生理结构，鼻咽与口咽作为储氧部位，平均体50毫升，相当于解剖死腔的1/3。
优点：使用方便，氧流量恒定。患者耐受良好，活动自如，方便其吃饭及交谈。但是使用鼻导管的时候，一定要清理患者鼻腔，使之通畅。要是患者鼻腔里充满了鼻涕和其他分泌物，这样就毫无用处。
缺点：每分钟通气量大的患者很难达到较高的吸入氧浓度（<0.40）。且不能用于鼻道完全梗阻的患者。同时也可能引起患者头痛或粘膜干燥。
注意事项：氧流量最大5到6升/分，如需>5升/分应更换其他吸氧装置。使用鼻导管吸氧，氧气流量开到10升/分，除了损伤呼吸道外，不能起到任何作用。
2.普通面罩
普通面罩是很多基层医院的吸氧设备。其特点是密闭性差，通气孔较大，有利于空气进入；有储氧部分（reservoir），FiO2高于鼻导管，但不固定，FiO2 ≤0.60；若患者为低通气，CO2可能蓄积在reservoir内，造成高碳酸血症。所以，就算你把医院的墙壁氧气开到最大，也只有50%左右的氧气被患者吸入，因此不需要担心氧中毒。
注意事项：氧流量至少6升/分（和鼻导管对比一下），可以「冲」走呼出气中的CO2，防止患者重复吸入CO2，不应使用湿化瓶。
3.储氧面罩（部分重复吸入）
结构上的特点为普通面罩 储氧气囊外观与非重复吸入面罩相似，储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣，储氧气囊内充满氧气从而提高FiO2，呼出气与气囊中氧气混合，当呼气流量大于氧流量时，面罩上有单向活瓣，容许呼气，但吸气时空气不易进入，故可以提高FiO2，患者发生CO2潴留的可能性大。
4.储氧面罩（非重复吸入）
它=普通面罩 储氧气囊。外观上和储氧面罩（部分重复吸入）类似，储氧气囊与面罩之间有单向活瓣，面罩上也有单向活瓣。其优点是更好控制FiO2。这种面罩，是在非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2（这一点相信是很多医生，甚至是包括很多患者家属最希望看到的），短期应用有效，且不会导致患者鼻粘膜干燥。
缺点：需要密闭，很多时候医生和护士没有注意到这点。边缘漏气，对于吸氧效果是「致命」的。同时，其还可能导致患者不适，刺激其皮肤，影响进食及交谈，无法进行雾化治疗。
注意事项：储气囊任何时候都必须保持充满状态，如果气囊是瘪的，基本是护理没有到位。同时需要防止气囊「打折」，随时保持气囊自由膨胀，确保气囊与面部贴合良好，单向活瓣工作正常，也不应使用湿化瓶。
总结一下上述几种低流量吸氧装置的适用范围：病情稳定，呼吸形态正常，分钟通气量<10升/分，呼吸频率<20~25次/分，潮气量<700~800ml的患者可以使用低流量吸氧装置。
高流量吸氧装置
提供氧流量大于患者每分钟通气量的3倍，可以达到40升/分，保证患者所吸入的氧气不被空气稀释，同时FiO2维持恒定（这也是高低流量吸氧的最大不同）。
1.麻醉气囊面罩
面罩下方装有一个大的气囊以储存氧气，吸气时，由气囊提供氧气，不与空气混合。同时，FiO2固定。想要确切地了解麻醉气囊，我们应该请教麻醉医生。他们对于开放气道的手法，以及捏球的力度掌握，确实是炉火纯青。对于其他科室的大夫，了解麻醉气囊是高流量吸氧装置就可以。
2.Venturi（文丘里）面罩
很多大型医院都有这种面罩，但很不幸的是，使用效果并不理想。它的原理是利用机械Venturi原理增加面罩的氧气流量，限制进入面罩的空气流量，从而保证固定的FiO2，不同种类的venturi面罩通过不同的吸氧流速，可以达到不同的FiO2（FiO2：24%~28%4lpm），FiO235%~40%8lpm）。
其优点：提供恒定的FiO2，适用于COPD患者。
缺点：不能提供高的FiO2（没有看错，虽然venturi面罩是高流量吸氧装置，但是其并不能提供高的FiO2；但它可以隔离空气对呼吸的影响，保证固定的FiO2，所以其属于高流量吸氧装置）。
说句题外话，几年前曾经遇到一名患者，从北京大医院转回本地，带着就是venturi面罩，结果入院后出现1型呼吸衰竭。氧流量开到很大，仍然无法提高其血氧饱和度。最后换了普通面罩，10升/分流速，半小时血氧饱和度就提高到98%。不是贵的就好，也不是所有的面罩都是伴随着高氧。
注意事项：最最重要的是确保氧流量与Venturi装置标记一致，这才能保证FiO2准确。具体参考该面罩的说明书，一般用颜色标记。
3.麻醉机和呼吸机
都需要进行气管插管或者切开，都可以达到100%的FiO2，此两种仪器的设置和调节比较专业。
高流量吸氧装置的适用范围：
1.需要固定FiO2：如肺气肿，知道该用哪个面罩了吧？
2.需要高浓度FiO2：如ARDS等等，可以选择的很多，除了venturi面罩。
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33010902000463号