牙及异物进入呼吸道或消化道的原因及防治

牙拔除术是口腔颌面外科门诊最为基本的临床操作，在牙拔除过程中，牙或牙根可在脱位取出时脱离医生控制而被患者误吞；另外，拔牙所使用的器械如缝合针、车针、邻牙充填物、修复体或牙结石均可意外脱落被患者误吞。牙及异物被患者吞入后，可经喉、气管及支气管至肺部，亦可经食管进入消化系统。牙及异物进入呼吸道或消化道是非常少见的并发症，但可引起较为严重的后果。根据卫生部公布的最新《医疗事故分级标准》，牙及异物进入呼吸道或消化道需内镜取出的，可构成四级医疗事故。如需手术开胸或开腹手术取出的，可分别构成三级丁等或三级戊等医疗事故，极易引起医疗纠纷，临床医生应高度重视。

1.主观因素    （1）术前准备不足：所选用牙钳与患牙不匹配，患牙脱位时脱离牙钳控制，落入口咽；使用外科专用切割手机时，车针安装不牢靠，使用前未在患者口外开机观察车针运转情况，导致在患者口内操作时车针脱落；术前未仔细检查邻牙已有的充填物、修复体、牙结石情况，术中损伤邻牙致邻牙充填物、修复体、牙结石脱落；术前体位选择不当，头部过于后仰，导致患牙或异物脱落后直接进入咽腔。（2）术中操作不当：操作不规范或（和）使用暴力，当患牙或异物脱位后由于缺乏保护而落入咽腔；使用传统劈冠拔牙法，有时牙冠被暴力劈下而落入咽腔；使用外科专用切割手机时，车针卡入牙齿或牙槽骨中，将车针与手机分离后取出车针时误将车针掉入咽腔；缝合创口时，持针器未扣紧缝合针或缝合过程中松开持针器，使缝合针落入口咽；术中选用器械不当，如用牙科镊夹取脱位牙根时，由于夹持力使牙根脱离镊子而弹入咽腔。（3）意外发生后处理不当：当异物落入咽腔时使用错误的处理方式，如用手或不恰当的器械试图取出异物时，触及舌根及腭咽部，刺激引发吞咽动作，使落入咽腔的异物被患者吞下；当各种较小异物落入患者咽腔时未及时发现，忽视患者反应而继续操作，进一步引起患者将异物吞入呼吸道或消化道。（4）助手因素：当牙或异物脱位时，助手未及时使用吸引器对脱位的异物吸引或吸出。当异物落入患者咽腔时，使用吸引器不当，直接触及舌根及腭咽部，刺激患者吞咽，将异物吞入呼吸道或消化道。（5）麻醉因素：在拔除上颌后牙行腭前神经阻滞麻醉时，麻醉进针部位过于靠后，同时麻醉腭中、腭后神经，引起软腭、腭垂麻痹不适而致恶心或呕吐；当异物脱落至咽腔附近时，容易被患者吞入。

2.客观因素    （1）小儿喉保护功能尚不成熟，各种保护反射能力较成人低；老年人随年龄增加，各种保护性反射能力降低。（2）年幼患者及部分精神疾病患者，不能配合治疗，特别是小儿哭闹时，异物容易进入呼吸道或消化道。（3）部分患者咽反射敏感或有慢性咽炎，对口咽刺激反应强烈，容易将异物吞入。（4）患者处于镇静状态时，咽喉各种保护性反射能力降低，当异物落入咽腔附近时，没有咳嗽、吞咽等动作，使之易进入呼吸道。

3.预防措施：1. 术前准备充分    （1）正确选用拔牙器械，确定外科专用切割手机与持针器夹持牢靠；（2）对助手进行正规四手操作培训，加强医生与助手之间的配合；（3）正确调节椅位，避免患者头部过度后仰；（4）拔牙前仔细检查邻牙，明确其充填物、修复体、牙结石情况。对于已出现松动的修复体、充填物术前应向患者仔细交代情况，术中注意保护。对于较大的牙结石，拔牙前应去除；（5）对于特殊群体，如小儿、老人及精神疾患配合较差者，根据情况选用适当的镇静麻醉。

4.术中正确操作    （1）牙齿脱位时应注意保护，防止牙齿脱离控制落入口咽。禁止一切暴力拔牙行为。摒弃劈冠拔牙法。术中根据具体情况选用合适器械，取出已脱位牙根时，应使用根钳或专用的牙根夹持镊。（2）医护配合熟练，在牙齿脱位时，助手应将吸引器置于脱位牙的咬合面处，直到牙齿完全脱位后将其吸出，避免牙齿坠入患者咽部而误吞（3）行腭前神经麻醉时，避免进针位置过于靠后，导致患者软腭、腭垂麻痹（4）术中如车针被牙或牙槽骨卡住，应使用止血钳夹持车针，缓慢将手机与车针分离。缝合创口时持针器应扣死缝合针（5）对于小儿、老人以及使用镇静麻醉者，拔牙过程应特别注意，切忌头部过度后仰。（6）当牙或异物落入口腔时，不可直接用手或不合适的器械取出，医生应适当暴露视野，由助手用吸引器将其吸出。操作时吸引器不要刺激患者舌根及腭咽，避免患者吞咽异物（7）当异物坠入咽部时，嘱患者不要咳嗽，头偏向患侧，尽量用吸引器将异物吸出。一旦患者吞咽，应嘱患者立即起身，尽力将异物咳出（8）拔牙过程重视患者反应，一旦发现患者咽喉不适应立即停止操作。术后仔细检查患牙及牙根的完整情况及术区结石等异物有无缺失，确保牙及异物未进入口咽。