白癜风诊治指南（2009年）

白癜风治疗共识（2009 版）


白癜风治疗目的是控制皮损的发展，促进白斑复色。
一、选择治疗措施时主要考虑因素
1、病期：分为进展期和稳定期。
进展期判定标准参考VIDA 积分：近6 周内出现新皮损或原皮损扩大（+4 分）；近3个月内新皮损或原皮损扩大（+3 分）；近6 个月内出现新皮损或者原皮损扩大（+2 分）；近1 年内出现新皮损或原皮损扩大（+1 分）；至少1 年内稳定（0 分）；至少1 年内稳定且有发色素再生（-1 分）。总分＞ 1 分为进展期，＞4分为快速进展期。
2、白斑面积（占体表面积）：
1 级为轻度，＜1%；2 级为中度，1%~5%；3 级为中重度，6%~50%；4 级为重度，＞50%（手掌面积为体表面积的1%）。
3、型别：分为寻常型和节段型。
寻常型又分为局限型：面积为1级，局限于一个解剖区；散发型：面积为2~3 级，多个解剖区；泛发型：面积为4 级（或＞50%）；肢端型。
4、部位：面部复色效果好，口唇、手足部位复色效果差。
5、年龄：分为成人和儿童白癜风。疗效儿童好于成人。
6、早期疗效好，病程长治疗效果相对较差。

二、治疗原则
（一） 、进展期白癜风
1、寻常型：
①局限型：可外用糖皮质激素（简称激素）或钙调节神经磷酸酶抑制
剂（他克莫司、吡美莫司）等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度＜0.1%的8-甲氧沙林（8-MOP）；局部光疗可选窄谱中波紫外线（NB—UVB）、308nm 准分子激光及准分子光、高能紫外光等。
②散发型、泛发型和肢端型：中医中药、免疫调节剂，VIDA积分＞3 分考虑系统用糖皮质激素。光疗及局部外用药参考进展期局限型。
2、节段型：参考进展期局限型治疗。

（二）、稳定期白癜风：
1、寻常型：
①局限型：外用光敏剂（如呋喃香豆素类药物8-MOP 等）、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；自体表皮移植及黑素细胞移植；局部光疗参考进展期局限型或者光化学疗法。
②散发型、泛发型和肢端型：光疗或光化学疗法，如NB—UVB，PUVA 等；中医中药；自体表皮移植或黑素细胞移植（暴露部位或患者要求的部位）。局部外用药治疗参考稳定期局限型。
2、节段型：
自体表皮移植或黑素细胞移植，包括自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植等。其他参考稳定期局限型治疗。

三、治疗细则
（一）、激素治疗：
1、局部外用激素：
适合于白斑累及面积＜10%的进展期皮损。超强效或强效激素，可连续外用1~3个月或在专科医师的指导下使用，或予强弱效或弱中效激素交替治疗。弱效激素效果相对较差，强效激素效果相对较好。
成人推荐外用强效激素。如果连续外用激素治疗3~4个月无复色，则表明对激素治疗疗效差，需更换为其他治疗方法。
2、系统用激素：
主要适用于泛发型进展期白癜风患者。口服或肌内注射激素可以使进展期白癜风尽快趋于稳定。成人进展期白癜风，可小剂量口服泼尼松0.3mg/kg/d，连服1~3 个月，无效中止。
见效后每2~4 周递减5mg，至隔日5mg，维持3~6 个月。或复方倍他米松1ml，肌内注射，每20~30 天1 次，可用1~4 次。

（二）光疗及光化学疗法：
1、局部光疗：
NB—UVB 每周治疗2~3 次，按说明书要求根据不同部位选取不同的初始治疗剂量，或者在治疗前测定最小红斑量（MED），起始剂量为最小红斑量的70%。下一次的照射剂量视前次照射后出现红斑反应情况而定：如未出现红斑或红斑持续时间＜24小时，治疗剂量提高10%~20%，直至单次照射剂量达到3.0J/平方厘米（Ⅲ型、Ⅳ型皮肤）。
如果红斑超过72 小时或者出现水疱，治疗时间应推后至症状消失，下次治疗剂量降低10%~20%。如果红斑持续24~72 小时，应维持原剂量继续治疗。
308nm单频准分子光、308nm准分子激光：每周治疗2~3 次，治疗起始剂量及下一次治疗剂量调整可参考NB—UVB。氦氖激光：每一治疗点的能量为3.0J/平方厘米，每周治疗1~2 次。
高能紫外光：根据皮肤类型测定最小红斑量，治疗剂量一般为最小红斑量的2~4 倍，面颈部等皮肤薄嫩部位首次治疗剂量应低于2 倍最小红斑量，以后治疗可根据红斑及复色情况上下调整剂量10%~20%。每周治疗2~3次。
2、全身光疗：
每周治疗2~3 次，初始剂量及下一次治疗剂量调整与局部NB—UVB类同。NB—UVB 比PUVA 治疗方便，治疗后眼睛不需要遮光保护，光毒性反应少。对NB—UVB 治疗无效的患者，可换用PUVA 治疗。
关于NB—UVB 最大安全累积剂量尚无确切的数据，目前文献中白色人种最长治疗时间为15 个月，治疗次数为133 次，累积剂量为246J/平方厘米。一项治疗指南认为NB—UVB 最少应治疗6 个月，如果效果理想，可以接受长达2 年的治疗。但经过第一年的治疗后，患者应休息3 个月再治疗。
3、局部光化学疗法：
对于局限性白癜风，局部外涂呋喃香豆素类药物（8-MOP、补骨脂酊等）+日晒时一种疗效好，实用性强的治疗选择，可以用于成人和5 岁以上的儿童。
白斑累及体表面积＜10%的患者：每天在白斑处涂以呋喃香豆素类药物，30 分钟以后日晒，每天白斑部位在上午10 点到下午4 点日晒白斑部位15~20 分钟。肤色较白的人开始时每天日晒5~10 分钟，2 周后如果局部没有淡红斑出现，每天日晒时间增加到35~45 分钟。
白斑累及体表面积＜20%的患者：每天在白斑部位涂以呋喃香豆素类药物，涂药后30 分钟局部照射UVA，UVA 开始剂量1~2J/平方厘米，以后每次增加0.25~0.5J/平方厘米。每周治疗2次。出现淡红斑后，剂量不再增加，维持红斑量。
4、口服光化学疗法：
适用于白斑累及体表面积＞20%的患者，对NB—UVB 及外用PUVA 治疗抵抗的患者，年龄＞ 12 岁的患者。
治疗方法： UVA 照射前1.5 小时口服8-MOP0.3~0.4mg/kg，UVA开始剂量1~2J/平方厘米，以后每次增加0.25~0.5J/平方厘米，直至淡红斑出现。UVA 的剂量应始终维持在最小红斑出现量。每周治疗2 次，不能连续2 天治疗。口服8-MOP 后在室内室外均应戴防UVA 眼镜18~24 小时，外出使用防晒剂，避免日晒。
5、光敏药物：
①外用补骨脂素、煤焦油制剂等。
②中药光敏药：补骨脂、白芷、无花果等。
禁用：妊娠期、哺乳期妇女，糖尿病、肝肾功能异常者，白内障，光敏者，皮肤癌，外阴部位，对补骨脂素过敏或不耐受者。

（三）、移植治疗：
适用于稳定期白癜风患者，尤其适用于局限型和节段型白癜风患者，其他型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。治疗需考虑白斑的部位和大小，进展期白癜风及瘢痕体质患者为移植禁忌症。
常用的移植方法包括：自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植，单株毛囊移植等。自体表皮移植操作简单可行，疗效较好。移植治疗与光疗联合治疗可提高临床疗效。

（四）、免疫抑制剂：
外用钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏。治疗时间为3~6 个月，复色效果最好的部位是面部和颈部。粘膜部位和生殖器部位也可以使用。无激素特别是强效激素引起的副作用，但要注意增加局部感染如毛囊炎等。

（五）、维生素D3 衍生物：
外用卡泊三醇及他卡西醇可用于治疗白癜风，每日2 次外涂。维生素D3 衍生物可与窄谱UVB、308nm 准分子激光、PUVA 等联合治疗。也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。
局部外用卡泊三醇或他卡西醇可增强窄谱UVB 治疗白癜风的疗效。卡泊三醇或他卡西醇结合补骨脂素+日光照射的治疗效果优于单纯使用卡泊三醇或他卡西醇。与PUVA 联合使用，尤其于单用PUVA 无效的手足皮损。

（六）、中医中药：
辨病结合辨证：分为进展期和稳定期2 个阶段，形成与之相对应的四个主要证型（风湿郁热证、肝郁气滞、肝肾不足证、瘀血阻络证）。
进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞，稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。
治疗上进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁；稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应引经药。

（七）、脱色治疗：
主要适用于白斑累及面积＞95%的患者。已经证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色。
常用脱色剂：20%莫诺苯宗（氢醌单苯醚），每日2 次，连用3~6 周；也可用20%4-甲氧基苯酚乳膏（对苯二酚单甲醚）。开始用10%浓度的脱色剂，以后每1~2 个月逐渐增加浓度。每天两次，先脱色曝光部位再脱色非曝光部位，1~3月出现临床疗效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收，身体擦药后2~3 小时禁止接触他人皮肤。

（八）、遮盖疗法：
用于暴露部位皮损，采用含染料的化妆品涂搽白斑，使颜色接近周围正常皮肤色泽。

（九）、儿童白癜风：
局限性白斑：＜2 岁的儿童，可外用中效激素治疗，采用间歇外用疗法较为安全。＞2 岁的儿童，可外用中强效或强效激素。局部钙调神经磷酸酶抑制剂：他克莫司软膏及吡美莫司乳膏等烨可用于儿童白癜风的治疗。
快速进展期的儿童白癜风皮损可采用小剂量激素口服治疗，推荐口服泼尼松5~10mg/d，连用2~3 周。如有必要，可以在4~6周后再重复治疗一次。

（十）辅助治疗：
应避免外伤和暴晒，特别是在进展期。补充维生素B，维生素E， 叶酸，锌剂，钙剂，硒等可能有一定帮助。治疗伴发疾病。心理咨询，解除顾虑、树立信心、坚持治疗。