低位直肠癌保肛术后吻合口并发症？看傅教授如何支招！

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，随着3D腹腔镜技术在外科手术中的应用和术前新辅助放化疗的推广，早期低位直肠癌保肛率可以达到85%-90%。近年来一般对低位直肠癌的患者行3D腹腔镜辅助低位直肠前切除术，做乙状结肠肛管吻合或乙状结肠直肠末端吻合，能保住肛门并且能较好地保留肛门的功能。但该术式的并发症——吻合口瘘，一直是肛肠外科医生亟待解决的重要问题。

什么是吻合口漏？

直肠术后早期吻合口因术中吻合缺陷、缺血、组织水肿、张力过高、感染和脓肿等原因，引起吻合口全部或局部裂开，出现肠内容物漏出肠壁外、漏入腹腔或盆腔，病人可出现吻合口出血、大便次数多、腹腔感染等症状。

什么是吻合口瘘？

直肠吻合口瘘，常见于发生过吻合口漏的病人，其它主要原因还包括术后反复感染、缺血、放化疗和肿瘤复发。因吻合口愈合延迟/不佳，粪便反复刺激、积聚在吻合口旁的空腔内导致感染迁延不愈，形成开口于直肠的窦道，反复的窦道感染可导致明显的直肠刺激症状、肛门不适、盆腔感染、慢性脓肿和吻合口狭窄等并发症。

典型病例

张大爷今年73岁，半年前在当地医院被诊断出直肠癌，万幸的是肿瘤尚属早期，张大爷极度焦虑恐惧，家属经多方打听到同济大学附属东方医院傅传刚教授是这个领域的权威，于是在家属的安抚陪同下慕名来到东方医院。张大爷接受了“腹腔镜低位直肠前切除术“，成功保住了肛门，为保护吻合口接受了”末端回肠造口术”。

术后3月余，张大爷为了回肠造口还纳再次入院，造口还纳手术很顺利，术后恢复也比较好，张大爷和家人都松了一口气，这道坎算是彻彻底底过去了。

然而天不遂人愿，出院后一个月，张大爷开始每天反复跑厕所，每天排便次数能达到10多次，偶有低热、便血，此外还总觉得有肛门坠胀感。“不会是癌症复发了吧”，傅教授对张大爷进行了细致的体格检查后，拟诊"直肠吻合口延迟瘘、窦道形成"收入院。

治疗方案

傅传刚教授和家属进行谈话，尽量给老人减轻再手术的思想负担。综合评估后，拟内镜治疗：内镜下活检排除肿瘤在吻合口局部复发可能，再内镜下行窦道切开。

吻合口窦道内镜下切开术

（术者：傅传刚教授及团队）

择日下午傅教授为张大爷安排了肠镜。结肠镜进镜后很快就在齿状线（即直肠、肛管分界线）上大约2cm处见到吻合口。观察到局部肉芽样改变，吻合口可见窦道形成，深约2cm，活检送病理。傅教授观察确认内镜下可以切开窦道，吩咐助手调整最佳位置并留图后，果断地操起dual刀对狭窄部位快、准、稳地纵行放射状切开，只见肠腔一团迷雾，待迷雾散去后一条A字形切口映入眼帘，再行电凝烧灼边缘肉芽，防止再次狭窄。内镜手术进行了一个多小时后顺利结束。

肠镜照片

肠镜结束后，傅教授对焦急等待的家属表示：内镜手术很成功，狭窄窦道完全切开，术后定期行直肠指检并扩张吻合口，可减少吻合口狭窄的发生率。术后恢复一段时间，基本可以正常生活。家属激动地表示，不远千里找到的权威专家很值得，感谢傅教授给张大爷带来新的希望。

随访

术后一月后电话随访，张大爷诉现在控便良好，每天3-4次，无发热便血等症状。

总结 

目前低位直肠癌保肛术后形成的吻合口窦道，内镜下治疗是首选方式，内镜下切开创伤小、窦道完全敞开，把复杂的问题简单化。但是对操作医生的技术要求极高，医生对窦道的深度的判断如果不准确，就会造成肠道穿孔及临近器官组织的损伤。其它的传统治疗方式：单纯药物无效；经肛视野不明显，经腹创伤更大。

拓展阅读

吻合口常见并发症

一、吻合口瘘 

吻合口瘘是直肠癌术后严重的常见并发症，吻合口瘘发生后约36%可形成窦道，窦道形成的症状有：  、

1.一天少量多次大便，主要是窦道口刺激引起。

2.间断低热症状，一般是由于窦道有炎症感染。

3.高热持续不退，可能是窦道处已形成包块炎性症状。

肠镜下可明确。没有症状的窦道无需特殊处理，如出现上述症状，可切开窦道引流，术后愈合良好。

二、吻合口狭窄

I度和II 度肠镜无狭窄或轻度狭窄，食指勉强通过，存在阻挡或紧缩感；

III 度肠镜中度狭窄，食指不可通过，经球囊或食指扩张后方可通过；

IV 度肠镜重度狭窄，食指无法通过。

直肠癌术后，随着瘢痕挛缩和肠壁水肿，术后可能出现吻合口狭窄，可以通过手指扩张、肠镜下球囊扩张治疗。

三、吻合口出血

直肠癌术后吻合口可能出现出血，尤其是直肠癌行超低位吻合，因为直肠下段有丰富的血流，术后容易发生吻合口出血，大多数吻合口出血量少可以自行停止或通过药物保守治疗，也可以通过结肠镜下止血治愈。