拇外翻/踇外翻畸形的截骨矫形术
2018年09月02日 9371人阅读 返回文章列表
大部分的拇外翻/踇外翻由于存在第1、2跖骨间夹角的增大，或者第2、3、4、5跖骨的畸形，很难仅通过软组织矫形来彻底改善拇外翻/踇外翻畸形和预防术后复发。因此临床上截骨矫形术是治疗大部分拇外翻/踇外翻畸形的主要术式。
拇外翻/踇外翻截骨的术式有多种，即便是经典的术式也有数十种之多，这说明了拇外翻/踇外翻治疗的复杂性和困难性，足部是人体负重区，一个受重点平衡的改变会引起其他受力平衡的改变。这种"多诺骨牌"效应导致一些不可预测的改变发生，在各种术式的术后影响研究中发现仍然有很多不确定的未知因素。
中、重度拇外翻/踇外翻畸形、第1、2跖骨间夹角过大、合并有第2、3、4、5跖骨畸形是常见的截骨术式适应证。但对于如何选择截骨术式，每个医师有不同的经验和理解。手术按照截骨的位置可以分为：第1趾骨近端截骨、第1跖骨远端截骨、第1跖骨中段截骨、第1跖骨近端截骨和内侧楔骨截骨术式。一般来说第1跖、趾外翻夹角越大、第1、2跖骨间夹角越大，截骨的位置越要靠近第一跖骨近端、甚至有时在内侧楔骨部位截骨才能矫正拇外翻/踇外翻畸形的角度。
下图即我们近来通过手术治疗的一个双足重度拇外翻的病例，患者双侧均为重度拇外翻/踇外翻畸形，尤其是右足，第一跖趾夹角达到了47°（正常≤15°，超过40°即为重度），第1、2跖骨间角度20°（正常≤9°，超过18°属于重度）。我们采用第一跖骨近端Ludloff截骨，结合第1跖趾关节软组织松解，内侧切口一处截骨即较好的矫正了拇外翻畸形。如图所示。
图1：双侧足拇外翻畸形，尤其是右侧，两侧均为重度拇外翻畸形。
图2：双侧踇外翻畸形，拇囊炎区疼痛较明显。
图3：第一跖骨近端截骨、钢板螺钉内固定、软组织松解术，较好的矫正了双侧拇外翻畸形，外形良好，第一跖趾关节夹角矫正良好，第1、2跖骨间夹角矫正良好，第一跖趾关节面匹配性良好。
图4：双侧足部外形矫形良好，切口位于足内侧，创伤较小。
但截骨术有很多需要注意的手术细节，必须由经过长期培训的专科医师才能胜任，拇外翻/踇外翻矫形术不是单纯的骨科截骨和内固定技术，还需要专科医师对足部生物力学有了如指掌的熟知能力，并能在术中根据病情灵活应用。尽管对拇外翻/踇外翻有大量的临床报道，但总体的临床优良改善率一般在90%左右，为何仍然有近10%的患者（总体数目较大）得不到满意的改善，这是一个非常值得深入研究和总结的难题！
我们总结了临床上拇外翻/踇外翻手术可能出现的一些并发症和可能出现的风险如下：1第1跖骨破坏过广泛引起跖骨头坏死。2第1跖骨翻转，第1跖趾关节面不匹配，导致第1跖趾关节炎。3矫正不足。4术后复发。5矫正过度，出现拇内翻/踇内翻畸形。5术后专业性跖骨痛。6内固定不牢固，骨折不愈合。7伤口感染。8下肢静脉血栓。9切口疤痕。10籽骨复位不良。
所以我们认为拇外翻/踇外翻手术是一个专业性非常强的手术，也是一个仍然有很多未知难题存在的手术。其中的很重要的一个注意点是我们需要对患者术前足部生物学力线有充足的充分，对术后足部生物学力线的改变有充足的预备，同时需要患者术后积极配合康复和功能锻炼。我们也同意对于50岁以上的严重拇外翻/踇外翻患者的截骨治疗要慎之又慎！
下图所示是我们在门诊遇到的外院治疗的1例拇外翻/踇外翻病例，该病例做了第1跖骨头下截骨，但术后出现了明显的第1跖骨头关节面的翻转和趾关节面的不匹配，引起患者第1跖趾关节面的疼痛。
图5：门诊遇到的外院手术1例，关节面二期翻修困难，此类手术应谨慎对待！
协和医院手显微外科成立于1975年，是中南地区成立最早、规模最大、诊疗最为规范的手、足显微外科专业基地，手、显微外科门诊不但治疗手部疾病，还应用最先进的显微外科技术治疗四肢疾病，尤其是治疗四肢骨折、断指、肢再植、伤口感染、慢性伤口不愈合、皮肤缺损、疤痕挛缩、甲沟炎、先天性手足畸形、嵌甲、足底筋膜炎、神经损伤、神经卡压、四肢肿瘤、痛风结石、糖尿病溃疡等疾病积累了丰富的经验！
李涛医生留美博士，创伤、手显微外科专家，创面损伤修复与组织功能重建专家。擅长各种手、足、显微外科疾病的诊疗。目前担任：中华医学会手外科分会第八届青年委员会委员、中华医学会显微外科分会第九届青年委员会委员、中华医学会组织修复与再生分会第一届青年委员会委员、中国骨科医师分会外固定与肢体重建学组委员、中国康复医学会修复重建外科专业委员会周围神经外科学组青年委员会委员、中国研究型医院学会创面防治与损伤组织修复专业委员常务委员、中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会委员、中国医师协会显微外科医师分会骨修复（四肢骨缺损）专业委员会委员、《中华显微外科杂志》第九届编委会特约编委。
出诊时间：
1）手显微外科创面门诊周三下午（武汉协和医院西院区）
2）手显微外科专家门诊周一上午（武汉协和医院西院区）
3）手显微外科专家门诊周六上午（武汉协和医院本部区）
拇外翻/踇外翻截骨的术式有多种，即便是经典的术式也有数十种之多，这说明了拇外翻/踇外翻治疗的复杂性和困难性，足部是人体负重区，一个受重点平衡的改变会引起其他受力平衡的改变。这种"多诺骨牌"效应导致一些不可预测的改变发生，在各种术式的术后影响研究中发现仍然有很多不确定的未知因素。
中、重度拇外翻/踇外翻畸形、第1、2跖骨间夹角过大、合并有第2、3、4、5跖骨畸形是常见的截骨术式适应证。但对于如何选择截骨术式，每个医师有不同的经验和理解。手术按照截骨的位置可以分为：第1趾骨近端截骨、第1跖骨远端截骨、第1跖骨中段截骨、第1跖骨近端截骨和内侧楔骨截骨术式。一般来说第1跖、趾外翻夹角越大、第1、2跖骨间夹角越大，截骨的位置越要靠近第一跖骨近端、甚至有时在内侧楔骨部位截骨才能矫正拇外翻/踇外翻畸形的角度。
下图即我们近来通过手术治疗的一个双足重度拇外翻的病例，患者双侧均为重度拇外翻/踇外翻畸形，尤其是右足，第一跖趾夹角达到了47°（正常≤15°，超过40°即为重度），第1、2跖骨间角度20°（正常≤9°，超过18°属于重度）。我们采用第一跖骨近端Ludloff截骨，结合第1跖趾关节软组织松解，内侧切口一处截骨即较好的矫正了拇外翻畸形。如图所示。
图1：双侧足拇外翻畸形，尤其是右侧，两侧均为重度拇外翻畸形。
图2：双侧踇外翻畸形，拇囊炎区疼痛较明显。
图3：第一跖骨近端截骨、钢板螺钉内固定、软组织松解术，较好的矫正了双侧拇外翻畸形，外形良好，第一跖趾关节夹角矫正良好，第1、2跖骨间夹角矫正良好，第一跖趾关节面匹配性良好。
图4：双侧足部外形矫形良好，切口位于足内侧，创伤较小。
但截骨术有很多需要注意的手术细节，必须由经过长期培训的专科医师才能胜任，拇外翻/踇外翻矫形术不是单纯的骨科截骨和内固定技术，还需要专科医师对足部生物力学有了如指掌的熟知能力，并能在术中根据病情灵活应用。尽管对拇外翻/踇外翻有大量的临床报道，但总体的临床优良改善率一般在90%左右，为何仍然有近10%的患者（总体数目较大）得不到满意的改善，这是一个非常值得深入研究和总结的难题！
我们总结了临床上拇外翻/踇外翻手术可能出现的一些并发症和可能出现的风险如下：1第1跖骨破坏过广泛引起跖骨头坏死。2第1跖骨翻转，第1跖趾关节面不匹配，导致第1跖趾关节炎。3矫正不足。4术后复发。5矫正过度，出现拇内翻/踇内翻畸形。5术后专业性跖骨痛。6内固定不牢固，骨折不愈合。7伤口感染。8下肢静脉血栓。9切口疤痕。10籽骨复位不良。
所以我们认为拇外翻/踇外翻手术是一个专业性非常强的手术，也是一个仍然有很多未知难题存在的手术。其中的很重要的一个注意点是我们需要对患者术前足部生物学力线有充足的充分，对术后足部生物学力线的改变有充足的预备，同时需要患者术后积极配合康复和功能锻炼。我们也同意对于50岁以上的严重拇外翻/踇外翻患者的截骨治疗要慎之又慎！
下图所示是我们在门诊遇到的外院治疗的1例拇外翻/踇外翻病例，该病例做了第1跖骨头下截骨，但术后出现了明显的第1跖骨头关节面的翻转和趾关节面的不匹配，引起患者第1跖趾关节面的疼痛。
图5：门诊遇到的外院手术1例，关节面二期翻修困难，此类手术应谨慎对待！
协和医院手显微外科成立于1975年，是中南地区成立最早、规模最大、诊疗最为规范的手、足显微外科专业基地，手、显微外科门诊不但治疗手部疾病，还应用最先进的显微外科技术治疗四肢疾病，尤其是治疗四肢骨折、断指、肢再植、伤口感染、慢性伤口不愈合、皮肤缺损、疤痕挛缩、甲沟炎、先天性手足畸形、嵌甲、足底筋膜炎、神经损伤、神经卡压、四肢肿瘤、痛风结石、糖尿病溃疡等疾病积累了丰富的经验！
李涛医生留美博士，创伤、手显微外科专家，创面损伤修复与组织功能重建专家。擅长各种手、足、显微外科疾病的诊疗。目前担任：中华医学会手外科分会第八届青年委员会委员、中华医学会显微外科分会第九届青年委员会委员、中华医学会组织修复与再生分会第一届青年委员会委员、中国骨科医师分会外固定与肢体重建学组委员、中国康复医学会修复重建外科专业委员会周围神经外科学组青年委员会委员、中国研究型医院学会创面防治与损伤组织修复专业委员常务委员、中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会委员、中国医师协会显微外科医师分会骨修复（四肢骨缺损）专业委员会委员、《中华显微外科杂志》第九届编委会特约编委。
出诊时间：
1）手显微外科创面门诊周三下午（武汉协和医院西院区）
2）手显微外科专家门诊周一上午（武汉协和医院西院区）
3）手显微外科专家门诊周六上午（武汉协和医院本部区）
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