儿童难治性支原体肺炎的识别和治疗

儿童支原体肺炎有时治疗往往不是“一帆风顺”的

儿童期得了肺炎，大多数家长都认为是普通和常见的，就只要输液几天就好了!但是有时儿童的肺炎治疗往往并不是“一帆风顺”!甚至非常困难棘手！泰州市第四人民医院儿科刘麒彦

前期我们儿科病房收住了一个10岁的女孩，因“发热伴咳嗽4、5天”入院，检查血WBC偏高，血清肺炎支原体抗体阳性，胸片显示右下肺大片实变阴影，临床诊断支原体肺炎，给予大环内酯类抗菌药物治疗7天后，患儿仍然持续高热、咳嗽加重，家长对医生的诊断和治疗非常有意见！于是我们再次复查胸片发现患儿右下肺炎症有所吸收，但是左上方又出现大片状阴影了，支原体抗体效价明显上升，考虑患儿是难治性支原体肺炎！立即跟家长充分沟通交流以后，给予激素和头孢类抗生素联合用药，2天后患儿体温逐渐下降至正常，咳嗽也减轻了，继续巩固治疗5天后临床症状基本消失，患儿出院，半月后复查胸片炎性病灶基本吸收！

由于难治性支原体肺炎患儿病情进展迅速，常伴有全身炎症反应及肺外并发症，经抗支原体治疗后仍然无法控制体温，严重者甚至出现坏死性肺炎及胸腔积液、肺栓塞、脑栓塞等，所以我们必须重视儿童难治性支原体肺炎！那么什么是难治性支原体肺炎呢？我们国家在儿童社区获得性肺炎管理指南里明确指出，经大环内酯类抗菌药物治疗7天后，临床症状加重，仍持续发热，肺部影像学表现加重者，应考虑为难治性支原体肺炎。其发病原因可能有以下几种：

1、直接损害和免疫：肺炎支原体可产生细胞毒素，感染后机体产生强烈的免疫应答反应，短期内甚至会迅速出现通气/换气障碍，呼吸衰竭及全身炎症反应综合征等。

2、黏液-纤毛系统损害：难治性支原体肺炎患儿腺体增生，形成黏膜突起，有黏液栓塞，加之支原体感染可引起支气管上皮细胞脱落，纤毛破坏，造成黏液-纤毛系统损害，导致后期痰液黏稠，不易咳出，形成肺不张。

3、耐药性产生：支原体对红霉素以及阿奇霉素的耐药菌株的出现可能导致疗效不佳。

4、混合感染：肺炎支原体感染的同时混合有细菌、病毒的感染或感染后可直接影响患儿的细胞免疫功能，使机体的抗感染能力下降，条件致病菌乘虚而入。

5、延误诊治：对支原体肺炎按一般抗感染治疗疗效欠佳时不能及时调整诊断及治疗思路，单纯应用一类抗生素，使病情延误。

那么如何早期识别支原体肺炎（MPP），及时把握治疗的有效时机，尽早进行积极的干预治疗，防止其进一步进展为重症、难治性支原体肺炎呢？

首先我们再认识一下肺炎支原体！它是引起儿童社区获得性肺炎常见的病原体之一，是介于病毒与细菌之间的一种病原体，由于缺乏细胞壁的结构，故而以往大环内酯类抗生素对其多有较好的疗效。然而近年来越来越多的研究发现，有部分MPP 在正规使用大环内酯类抗生素后，病情仍有进行性加重，重症患者甚至可表现为闭塞性支气管炎、坏死性肺炎、呼吸窘迫综合征等，大量临床证据发现难治性支原体肺炎患儿的发病年龄更为年长，以学龄期儿童为主。且肺炎支原体对于呼吸道上皮细胞可产生强烈的粘附作用，引起一系列炎症细胞因子释放增加，分泌抗体、激活补体，在这一系列强烈的免疫反应下最终导致肺部的继发损伤。故而不难理解拥有较为完善免疫系统的学龄期儿童发生难治性支原体肺炎的概率则更高。

激素有抗炎、抗过敏、抑制免疫反应等重要作用，使用小剂量激素后临床症状均有明显好转，体温多在24 h 内恢复正常，且几乎所有患儿对于激素的治疗均有很好的反应，在使用激素的第2 天体温均下降至正常。所以目前使用糖皮质激素可促使难治性支原体肺炎患儿体温下降正常，肺部炎症吸收。

另外支原体感染的肺部影像学特征可有多样化的表现，多项研究发现难治性支原体肺炎患儿的胸片改变更为严重，多为以肺实变为主要表现的大叶性肺炎，并以右侧或双侧肺部感染多见。

最后总结一下：早期识别难治性支原体肺炎仍然非常重要！近几年来由于临床大环内酯类抗生素的滥用，大环内酯类抗生素耐药菌株的出现，也使得难治性支原体肺炎的发生率逐渐升高！早期足量使用大环内酯类抗生素仍然是目前难治性支原体肺炎的主要治疗方法；对大环内酯类抗生素治疗无效者尽早使用免疫调节剂（如激素、丙球等），同时注意混合感染以及肺外并发症的可能性，就可能有效防止病情的进一步恶化。

泰州市第四人民医院儿科主任医师    刘麒彦