浅述中西医结合防治甲状腺结节

      甲状腺结节是甲状腺最常见的一种病症，可表现在多种甲状腺疾病上，包括甲状腺退行性变、炎症、自身免疫性甲状腺病、损伤性及新生物等多种病变。可触及的甲状腺结节在人群中的发病率为4%～7%，随着高分辨率的B超在临床上的广泛应用，甲状腺结节的诊断更加精确，使其发病率相对增加，为19%～67%[1]。大多数甲状腺结节是良性增生或胶性结节。

1、西医对甲状腺结节认识的现状

1.1概念：甲状腺组织肉眼观察是质地均匀血流丰富的腺体组织。如甲状腺组织中某个部位的硬度结构出现异常，则这个局部异常称为结节。结节可以是纤维疤痕组织、钙化、良性肿瘤、恶性肿瘤、血肿、囊肿或结节性甲状腺肿。甲状腺腺体弥漫性肿大，但质地均匀，尽管腺体的形态失常，这种情况下称甲状腺肿大。如果甲状腺的质地普遍改变，但其结构均匀一致，即使发生硬度上的改变，这种情况下可能是甲状腺炎，整个甲状腺质地硬，表面可以不平整。结节仅是一个形态上的名词。在尚未获得病理诊断前，为描述上的方便使用“结节”一词[2]。

1.2病因病机：不管是弥漫性甲状腺肿还是结节性甲状腺肿，都是从正常的甲状腺组织发展来的。事实上长期甲状腺肿，最后终究会发展成结节性甲状腺肿，如果用超声或手术病理检查，几乎绝大多数临床诊断的弥漫性甲状腺肿在超声检查中都被发现为结节性甲状腺肿。引起甲状腺肿的病因有，地方性甲状腺肿：碘缺乏、碘过多、环境和饮食中有致甲状腺肿物质、放射线照射。散发性甲状腺肿：自身免疫性甲状腺病（Graves病和桥本病）、甲状腺炎（亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎和无痛性甲状腺炎）、甲状腺激素合成障碍、甲状腺激素抵抗综合征、药物致甲状腺肿、遗传性疾病、浸润性病变（淀粉样变、结节病）、继发性甲亢（TSH分泌瘤）[3]。

形态学和放射自显影等方面研究显示，甲状腺不同区域、不同结节，甚至同一结节内部，滤泡大小、胶质含量、滤泡形态及上皮细胞功能等多方面都存在很大差异，呈现明显不均一性和不同程度功能自主性，用TSH或是甲状腺生长免疫球蛋白无法解释的这些改变，同样也不能解释弥漫性肿经过长时间后转变为结节性肿的原因。借助克隆分析研究发现，结节性甲状腺肿中某些优势结节为单克隆，尤其是那些生长较快的结节。另有人发现，同一甲状腺内既可有单克隆结节，也可有多克隆结节，两者共同存在一个腺体中。细胞遗传学研究显示，滤泡上皮细胞增生和滤泡细胞腺瘤之间具有生物学的连续性，从增生到新生物形成为一个连续的动态过程。当功能自主性组织增加到一定数量时，抑制TSH分泌，最终可引发甲状腺功能亢进症。这与临床上见到的结节性甲状腺肿患者出现甲状腺功能亢进症相符[2]。

1.3病理：本病早期甲状腺多呈弥漫性肿大。镜下观察，滤泡上皮细胞增生，但细胞大小不等，大的滤泡腔内充满胶质；同时可见到结缔组织增生。后期可见到甲状腺有单个或多个结节。镜下为充满胶质的胶性甲状腺肿，滤泡上皮细胞呈扁平状，结节内常发生退行性变如出血、坏死、纤维组织增生、结痂、钙化、囊性变等[4]。

1.4诊断：对于甲状腺结节主要是通过详细的病史、体征、超声检查、实验室检查、核素扫描以及细针抽吸活检（FNAC），进行综合分析，以判断结节的良恶性。

有助于恶性诊断的病史和体征有：儿童或青少年期有颈部放射线照射史、有甲状腺癌家族史、年龄＜20岁或＞70岁、男性、伴有声音嘶哑或吞咽困难；甲状腺结节质硬、形态不规则、固定和颈部淋巴结肿大。

B超检查是甲状腺结节首选的诊断方法。B超检查不仅能测量甲状腺大小，还可显示出直径2～3mm的小结节。可以判断出甲状腺结节的数目和大小；是囊性、实性还是混合性；有无包膜及包膜是否完整；有无血流及血流状况。对于在B超中发现外周有浸润、界限模糊不清的结节，其内部常伴有钙化强光团，彩超显示血流信号增强的结节，以及囊性结节中囊壁厚度不均，囊壁上有结节状隆起者，都要怀疑恶性肿瘤的可能。

实验室检查：发现一个直径1～1.5cm以上的结节后，首先应行TSH测定。如果TSH低于正常应进一步行甲状腺核素显像以判断甲状腺结节是否为功能性。因为功能性结节很少为癌性，所以显像已确定为功能性者就不需要再行细胞学检查了。如果TSH未受抑制就应行甲状腺诊断性超声检查。即使TSH升高仍应行FNAC，因为桥本甲状腺炎与正常甲状腺发生癌的机率是等同的[5]。FT3、FT4可了解甲状腺功能的改变，甲状腺球蛋白抗体和血清抗过氧化物酶抗体升高支持桥本病，降钙素的测定有助于发现甲状腺髓样癌。

同位素甲状腺扫描只能用它来判断结节有无分泌功能，而对于判断其结节的性质，即良性、恶性临床意义不大。

FNAC是评估甲状腺结节性质最准确最有效的方法[5]。要获得足够的标本，须抽吸活检3～6次。囊性甲状腺结节宜在超声指导下，细针抽吸结节的边缘实质部位，而不是抽吸囊液或碎渣，仅此目的需超声指导，对临床上可扪到结节则仅需手扪指导抽吸[6]。FNAC的敏感性、特异性、准确性受穿刺技术、取材部位、染色方法、细胞病理学诊断经验等多种因素的影响。目前国内甲状腺FNAC主要用于排除桥本甲状腺炎。

1.5治疗：引起甲状腺结节的原因有多种，然而结节性质不同，处理措施也不同。不恰当的治疗措施可能会适得其反；治疗不足可能会延误病情，丧失治疗时机，过度治疗并不合适又可能造成患者经济、心理负担。目前对于甲状腺结节是否应该积极干预，在内分泌疾病领域有不同的观点。

在2007年10月12日～14日在武汉召开的全国内分泌学术会议上，由中国医科大学第一附属医院滕卫平教授主持，西安交通大学第一附属医院施秉银教授和南京医科大学第一附属医院刘超教授就“甲状腺结节是否需积极干预”议题从正反双方进行了精彩辩论。一方认为FNAC对病理学诊断的敏感性和特异性均超过95%，而甲状腺结节中5%为恶性，故对直径小于1～1.5cm、局限于一侧腺叶、低危人群、无颈部淋巴结肿大的恶性肿瘤应行单侧甲状腺切除术，对大的恶性肿瘤应行甲状腺全切或近全切。另一方认为甲状腺结节虽然患病率高，但恶性比例小，恶性程度低，自然转归良好，应规范应用FNAC鉴别结节性质，减少不必要治疗。甲状腺结节小于1cm，无需处理；大于1cm实施FNAC，确认或高度怀疑恶性肿瘤时考虑手术，良性病灶只需随访观察[7]。

对于甲状腺结节，首先应针对病因治疗。如纠正碘缺乏或碘过多，不进食致甲状腺肿食物。有甲状腺功能改变（甲减或甲亢）时，依情做相应处理。甲减时需用甲状腺激素替代，甲亢时常用的3种治疗甲亢的方法均能选用。有压迫表现或疑诊恶性情况时，需手术处理。结节为甲状腺未分化癌，多选用手术、放疗和化疗相结合的综合治疗[8]。

目前，甲状腺结节的处理方法有七种：随访观察、甲状腺激素抑制治疗、手术、放射性碘治疗、酒精介入治疗、激光凝固治疗以及高频超声消融治疗。甲状腺激素抑制治疗的有效性与安全性受到质疑。近期荟萃分析表明，将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节无明显缩小；将TSH抑制到0.1mU/L以下，虽能明显减少新发结节，但房颤等心脏病变风险显著增加。而且其长期疗效不理想，甲状腺结节可再次生长。因此对于良性结节，不常规推荐该治疗方法。甲状腺手术仅适用于恶性病变，产生明显压迫、影响美观的良性甲状腺结节。而且，良性甲状腺结节手术后，再发结节的几率很高，故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。放射性碘治疗甲状腺结节具有明显局限性，此法仅使结节缩小34%～55%。酒精介入治疗具有良好的效果，但其适应范围较小。而激光凝固与高频聚焦超声治疗作为新兴的治疗方法，其有效性与安全性尚缺乏足够的临床研究资料。综上所述，甲状腺结节并不需要采取过于激进的治疗措施，对大多数患者而言，临床密切观察随访是最适宜的处理方法[9]。

2、中医对甲状腺结节的认识

2.1概述：根据本病的主要临床表现，如颈部肿块、颈部胀闷、咽有阻塞感，或伴有声音嘶哑等，归属于中医学“瘿瘤”证的范畴。中医中药治疗瘿瘤的历史源远流长。早在战国时期已有关于瘿的记载，如《吕氏春秋·尽数篇》“轻水所，多秃与瘿人”。说明当时已观察到瘿的发病与地理环境有关。《神农本草经》是秦汉以前数百年用药经验的朴素总结，其中也有海藻“主瘿瘤气”的记载。晋代葛洪的《肘后方》首先谈及海藻及昆布治疗瘿病。唐代孙思邈的《千金要方》中，分别论述过瘿瘤等病的针灸取穴治疗，书中记载了许多特效方药，如海藻、昆布、羊靥治疗瘿瘤。明代陈实功《外科正宗·瘿瘤论》里提出瘿病主要病理是气、痰、瘀雍结而成：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。明清时期在治法组方创制了许多治瘿的方剂，如海藻玉壶汤、四海舒郁丸等至今仍在使用。[10.11]。

2.2分类：根据瘿瘤的病因及局部表现，古代医家有不同的分类。《千金要方·瘿瘤》提出石瘿、气瘿、劳瘿、土瘿、忧瘿等五瘿的分类名称。《圣济总录·瘿瘤门》称：“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。”《三因方·瘿瘤证治》主要根据瘿病局部症状不同，提出了另外一种分类法：“坚硬不可移者名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉结节，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消失者名气瘿。”现在为了便于辨证治疗，结合现代应用中药防治瘿瘤的研究成果，对瘿瘤应主要区分下列情况[10]。

2.2.1气瘿：气瘿是指颈部漫肿，肿块柔软无痛，可随喜怒而消长的瘿病，相当于单纯性甲状腺肿及部分地方性甲状腺肿或甲状腺功能亢进症。

2.2.2肉瘿：肉瘿是指颈部肿块局限而柔韧者，相当于结节性甲状腺肿。

2.2.3石瘿：石瘿是指颈部结节或肿块，坚硬如石，不可移动者。相当于甲状腺癌、桥本甲状腺炎、慢性纤维化甲状腺炎。

2.3、病因病机：

2.3.1水土失宜：因居位高山地区，易感受山岚瘴气，或久饮沙水，瘴气及沙水入脉中，博结颈下而成瘿瘤。

2.3.2情志内伤：由于长期郁忿恼怒或忧思郁虑，使气机郁滞，肝气失于条达，则津液易于凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前，形成瘿瘤。痰气凝滞日久，使血液的运行亦受到障碍而产生血行瘀滞，可致瘿肿乃至结节。正如《济生方·瘿瘤论治》说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血滞，为瘿为瘤。”

2.3.3饮食失调：饮食失调，一则影响脾胃功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；二则影响气血的正常运行，痰气瘀结颈前而发为瘿瘤。

总之本病的主要病机是肝郁气滞，脾失健运，痰湿内生，气血瘀滞，痰湿凝结颈前，日久引起血脉瘀阻，以气、痰、瘀三者合而为患。瘿瘤之症，虽有气滞、痰凝、血瘀之别，但其发病之内在因素，即是人体正气虚弱。疾病的发生与人体正气有着密切关系，由于正气不足，以至病邪乘虚而入，结聚于经络、脏腑，导致气滞、痰凝、血瘀等病理变化，酿成瘿瘤之病。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”所以在治疗时要注意正气的盛衰，衡量正邪之间的关系，若病延日久之证，当重视扶正之法，攻伐之中尚须顾及正气[10.11.12]。

2.4、辨证论治：由于甲状腺结节涉及几乎所有甲状腺疾病，任何甲状腺疾病都可能以结节的形式存在。由于不同的致病因素，作用于不同体质的个体，产生的症状和证候也各有差别。所以很难以一法一方来达到防治的目的。对于本病的辨证分型，不同医疗单位，不同地区学者意见不尽一致。但本病具有其自身发生、发展及演变的规律，本病是在正气亏虚脏腑功能失调的基础上，由气滞、痰凝、血瘀而为病。其主要病理产物和致病因素是气滞、痰凝、血瘀；其病理特点是本虚标实，虚实夹杂。在以脏腑辨证的基础上，审证求因，精辨病机，仔细辨别邪正阴阳盛衰、气血精液失常，合理运用软坚散结、活血化瘀以及攻坚破积之品。常见症型有：肝郁气滞、脾虚痰湿、肾阴不足、脾肾阳虚、气虚痰瘀，最终导致气血郁滞、痰瘀互结而成瘿瘤[12.13]。

2.4.1肝郁气滞，治法：疏肝理气，解郁消肿。方药：常用四海舒郁丸（《疡医大全》）加减。处方：柴胡、木香（后下）、香附、枳壳、昆布、海藻、海带各12g，海螵蛸、海蛤壳各15g，陈皮6g，黄药子8g。

2.4.2脾虚痰湿，治法：健脾利湿，化痰软坚。方药：海藻玉壶汤（《医宗金鉴》）加减。处方：海藻、浙贝母各20g，昆布、陈皮、青皮各15g，川芎、当归、半夏、连翘、黄药子、蝉蜕各10g，茯苓、夏枯草、薏苡仁各30g。

2.4.3肾阴不足，治法：滋阴补肾。方药：一贯煎和六味地黄丸加减。处方：沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子、熟地、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、党参各15g，川楝子、黄药子、昆布、海浮石、川芎各10g。

2.4.4脾肾阳虚，治法：温中健脾，扶阳补肾。方药：右归丸加减。处方：熟地、山药、枸杞子、杜仲、菟丝子、当归各15g，附子3g，肉桂6g，鹿角胶、山萸肉各10g。

2.4.5气虚痰瘀，治法：益气化痰，消瘿散结。方药：经验方。处方：生黄芪30g、太子参、茯苓、淫羊藿各15g，浙贝母、当归、穿山甲、三棱、桃仁各10g。兼有阴虚火旺者加生地20g、北沙参12g；阳虚明显者加桂枝、附子各5g；结节质地硬者加山慈菇6g[14]。

3、讨论

    3.1发扬“治未病”的思想防治甲状腺结节：甲状腺结节是由多种综合因素形成的。由甲状腺肿至甲状腺结节是一个动态过程，长期的甲状腺肿最终都会形成甲状腺结节。所以在治疗甲状腺疾病过程中，特别是在有甲状腺肿大的情况下，通过辨证论治，尽早运用中药进行干预，预防甲状腺结节的形成。

3.2谨守“三因制宜”的治则治疗甲状腺结节：

古之医家多采用含碘丰富的方药，如海藻丸、昆布丸、海藻玉壶丹等治疗瘿瘤，这与当时碘缺乏有关。我国自1996年开始实行全民食盐碘化法规以后，现在基本消除了碘缺乏病，而且有的地方还存在碘过量的问题。中国医科大学“碘致甲状腺疾病”课题组的调查结果显示，碘超足量和碘过量对于甲状腺的健康都是不安全的，特别是对甲状腺疾病易感人群的危害[15]。所以现在治疗甲状腺结节不可完全循古方。我国地域辽阔，各地的环境、条件、生活习惯不同，各人至病因素不同，而所有的甲状腺疾病都可能以结节的形式存在，很难以一方一法来治疗甲状腺结节，所以在辨证施治过程中，一定要详察病因，精辨病机，谨守因时、因地、因人制宜的治疗原则。

3.3充分利用现代医学发展技术，对甲状腺结节进行积极主动的干预：中医中药治疗甲状腺结节已有一千多年的历史了，历代医家积累了大量丰富的经验。目前西医主张对甲状腺恶性肿瘤以手术治疗，而对良性甲状腺结节，随访观察即可。建议各科研机构、医疗单位以及制药企业通力合作，在循证实践的基础上，筛选出合适的方药，研制方便的剂型，如丸剂、片剂或胶囊，以便于西医医生在随访观察中使用，期望中医中药在治疗甲状腺结节上有所突破。

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