病友咨询微创保胆技术的發展!

       有一位华裔病友(因为他用的是繁体中文，故我猜测他是在国外的华裔)，因为自己患有胆囊息肉，并对微创保胆手术发生了浓厚的兴趣。他了解了很多关于保胆的知识、争议及他做为病人的担忧。我们有过几次他问我答。这些问题和回答，我认为都是随即所写。后来我再仔细阅读这一问一答，发现这些问题及回答竟然涵盖了保胆手术的方方面面，我觉得只要稍加整理成文一定会非常有利于病人了解保胆手术的进展及所存在的问题。于是，我特意征求这位病友，肯请他同意将咨询内容公开，没想到，他非常乐意共享，并希望别的患者能够参考。我为之感动，如此的医患关系何愁和谐不成呢？在此，我代表我个人感谢这位病友。以下是完整的咨询记录(仅在个别文字上做了一些修改）。从中，我也对当今的病人不得不佩服：他所提出的疑虑绝对不亚于一些具备丰富医学知识的医生。作为医生，如果一日不了解医学动态，恐怕在不久的将来会让病人问得哑口无言。如果真有那一天，那我们真是愧对当年国家近十年的培养。

       病友(2009-02-25 17:10:08)：2008年5月通过腹超音波檢查發現有胆囊息肉(3mm×4.5mm)及脂肪肝。右上腹(右季肋區下,肝膽的位置)持續有疼痛,不舒服及消化不良的症状的感覺,以隱痛及按壓痛為主,無時間規律 (但是夜間平臥睡覺時沒感覺不舒服,睡醒起身立即全天常感覺不舒服).右肋缘下用手指按也感覺疼痛.在当地看了許多西醫,經過胃鏡,大腸鏡檢查,CTScan,MRI, 無數次腹超音波及血液檢查,胃胰脾及大腸沒有什麼異狀除了胆囊息肉及脂肪肝.沒有發現膽石.醫生說可能是胃發炎及胃酸逆流,吃了許多種藥一段時間大約3個月(包括omeprazole, amitriptyline, Ganaton tablet,Duspatalin)但是都也沒有好轉的現象. 醫生沒有做进一步詳細檢查就說可能是膽囊的問題例如膽囊炎或者膽石症也可造成疼痛建議手術切除. 沒有看了許醫生在网站對胆囊息肉及保胆摘除息肉手术的解釋有了基本的瞭解. 請問醫生: 1. 無膽石症為什麼肝膽區會疼痛? 是腸的問題嗎? 很怕是其他因素引起,還可做哪些徹底的檢查呢? 2. 想問右上腹部不舒服的症狀有可能是哪幾種病引起? 3. 為什麼在國外例如歐美國家還沒有對微创保胆技术治疗胆囊息肉病方面的临床经验及临床效果给予肯定? 咨询了多位馬來西亞, 新加坡及英國的醫生都說沒有聽过. 4. 腹超音波檢查可以區分胆囊息肉的类型嗎? 5. 微创保胆技术在貴醫院開展多少年了? 有多少成功的案例? 6.保胆手术有什麼风险? 希望醫生解答.謝謝!

       北京大学航天中心医院普外科许洪斌(2009-02-25 23:07:34)：1　右上腹不适可能原因：单纯胆囊息肉绝大多数不会有右上腹的不适。但是，在我所接触到的病人中确实有不少病人感觉到右上腹不适，与你症状相似。但我无法从理论上得到解释。如果确实通过排查检查后排除肝脏、肝内外胆管，胰腺、胃及十二指肠、结肠等脏器疾病的话，我暂且考虑有可能来自胆囊息肉。你的排查检查已经非常全面了。不过，建议做肿瘤标记物的化验（CEA、CA－199、AFP、PSA、CA242，具体请 参阅：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/48221956.html）。 2　为何保胆手术不是医疗界的主流：请参阅：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/99533129.html　一文中的“二　保留胆囊受到的拷问！” http://bdhtyy721.blog.sohu.com/38251860.html 3　目前尚无任何检查能在手术前确定胆囊息肉的类型。请参阅http://bdhtyy721.blog.sohu.com/98319400.html 4　我院从96年开始保胆手术，至2003年基本对象是胆囊结石。05年后又对息肉进行保胆。2000年对保胆取石做了一次回顾，当时的复发率是6.78%。06年我们一研究生的课题就是对保胆取石可行性研究，回顾10年670例保胆取石复发率为36%。分析原因为适应症掌握不严，没有结石成因治疗。得出结论在严格指征下，保胆取石还是可行的。其胆漏并发症为0.5%。中转切除胆囊4%（主要为胆囊过小，结石无法做到镜下取净）。 5　保胆手术风险同一般全麻醉腹部手术相同，其本身的风险只有胆漏。以上是我看到您的问题，做了一个非常认真的回答。有些数据因一时查找不便。不是十分准确。但相差不会太远。谢谢您的提问！希望我的回答能对您有所帮助！我已竭尽全力了。

       病友(2009-04-23 16:10:43)：非常感谢许医生的认真解答,我还有一些问题要咨询许医生: 1.照我所理解, 腹超看到胆囊壁隆起来, 但是不一定是息肉, 也就是说它不一定是有细胞的组织。它有可能是一个其他的东西,例如胆固醇结晶. 胆固醇结晶贴在胆囊壁的内测, 腹超看也是隆起一块,所以最后统称胆囊息肉. 請问胆固醇结晶就是胆囊壁吸收了结石嗎? 还有这胆固醇性息肉會自动 消化或者脱落嗎? 2.如果胆囊息肉是炎性增生會存在恶变的可能嗎? 3.ultrasonography (colour or black&white)是否能診\斷胆囊功能好壞? 4.怎麼診\斷胆囊炎? 我右上腹疼,尤其在右侧的肋缘下有疼痛是胆囊炎的症状嗎? 如果有胆囊炎可以 做保膽取息肉手術嗎? 5.保胆取息肉手術以後會對膽囊与其他器官造成什麼創傷? 把胆囊切开把息肉拿出来,再缝上 胆囊壁就不光滑了, 會有什麼後果? 6.胆漏是不是胆囊壁缝不好造成胆汁漏出? 嚴重後果是什麼? 7.05年后貴醫院对息肉进行保胆, 有多少成功的案例?息肉复发率是多少? 息肉复发还可否做第二次保胆手術? 有沒有研究生对保胆取息肉的可行性做研究? 8.您說保胆手术不是医疗界的主流,除了中國目前有其他國家对微创保胆技术治疗胆囊息肉病方面的临床经验及临床效果给予肯定嗎? 9.為什麼微创保胆取息肉手術過程必須8-9天? 10.貴醫院对國外患者做微创保胆取息肉手術收费多少? 11.有一家馬來西亞知名中文媒體常邀請國外醫學專家提供醫療研討會或醫療介紹, 我相信有很多馬來西亞患者也希望能見到您以更瞭解微创保胆技术治疗胆囊息肉病方面的信息. 請问许医生有提供這項服務嗎? 希望醫生解答.謝謝!

       北京大学航天中心医院普外科许洪斌(2009-04-23 23:49:43)：回复： 1　超声所见到的胆囊壁上突向胆囊腔内的中强回声，不伴声影，不随体位而移动，甚至还可看到细的蒂，这些都是典型的超声息肉的表现。临床上将这些突起统称为胆囊隆起性病变，息肉的叫法是传统上的称谓，并不十分准确。但由于习惯因素，息肉一直沿用到今。隆起性病变根据其病理而分三类，请参阅：http://bdhtyy721.blog.sohu.com/94763050.html　所有不同类型的隆起性病变都是具备生命的，因为它们都有来自于胆囊粘膜的血供，胆固醇性息肉仍然有血供，我们在胆道镜下能够清晰地看到胆囊粘膜上有胆固醇沉积（也就是您所说的胆固醇结晶，这些东西就象治理沙漠时用的网格沙棘草一样，而没有长成树。）因此，有血供的东西是不会自行消失的，这也是胆固醇息肉取出后不会在原地复发的理论依据。 2　炎性息肉在病理学上是有细胞结构的，但它迄今没有列入癌前疾病，所以，对于炎性息肉我们仍然将其取出后，保留胆囊，我只见过一例这样的炎性息肉，它的外观也不同于胆固醇性或腺瘤样息肉。 3　ultrasonography (colour or black&white)彩超或者黑白超声都只能了解胆囊的大小、胆囊壁的厚度、胆囊粘膜的平整以及胆囊腔内胆汁的透声，不能了解胆囊的收缩功能，但是，如果当人进食脂肪食物后可以通过超声测量脂肪餐前后胆囊的大小变化来间接了解胆囊的收缩功能。还有一种是口服碘番酸片剂，它能通过肝脏代谢随胆汁排出后先在胆囊内储存，而显影，再通过脂肪餐后胆汁排泄显影的胆囊变小而了解胆囊的收缩功能。 4　胆囊炎的诊断可以通过临床表现，如右上腹疼痛、Murphy征，超声提示的胆囊大小，胆囊壁的增厚或呈“双边征”以及是否有结石等来综合判断来确诊。有炎症的胆囊是不可以保留的。 5　保胆息肉摘除术，是在腹腔镜和胆道镜直视下完成，腹腔镜下直视提取胆囊底部，是不会出现误伤腹腔内其它器官的，可以做到100%的无误伤。而且通过腹腔镜能了解胆囊的外观，通过观察胆囊壁的血管是否清晰，胆壁外观是否呈蓝紫来判断胆囊是否存在炎症。胆囊底部的切开口非常小，一般不足一厘米，而且，我们的缝合是采用5－0的可吸收线外翻缝合，胆囊腔内粘膜是光滑的，没有破坏胆囊腔内的光滑度。 6　胆漏的原因多半是因为缝合不严密，胆囊愈合不佳所致，一旦发现胆漏应该立即行开腹手术切除胆囊而不能做再次修补，否则，严重的胆汁性腹膜炎伴感染会让病人丢失性命的。 7　我自己所经历的对息肉（03年以后至今天）保胆成功率在4/73。这4例中，有一例为腺瘤样息肉（腺瘤样息肉均按原则进行胆囊切除），有二例为胆囊内胆固醇性息肉太多，几乎所有胆囊粘膜上均有息肉，我将切下来的胆囊标本剖开数过息肉的数目是36和42，尽管胆固醇性息肉是永远不会癌变，但因无法在胆道镜下取净这样多的息肉，即便我将胆囊保留下来了，但病人在再次复查超声时仍然会报多发息肉，而按现在的医疗常规所规定，外科医生就会建议病人切除胆囊，如此多的医生建议切除胆囊，而只有我一个说你这不会癌变，不用切，久之，病人也承受不了众人之劝说会在不久的将来将胆囊切除，所以，这二例病人我在术中将此顾虑向病人家属交待后，家属同意将胆囊切除。还有一例为胆囊过小（术前胆囊脂肪餐试验判断胆囊功能还可，就是空腹胆囊确实有点偏小），术中无法将胆囊底部提到腹部切口外，因此，我无法完成保留胆囊的手术不得以才切除胆囊的。息肉的复发在我随访病例中还没有。但我觉得我这个随访可能不真实，其原因是中国人的习惯，复发后的病人是不相信你这个医生了，可能不好意思告诉你，或者是不愿意告诉你（因为我接诊过别的医院保胆后复发的病人，我就力争劝说病人告诉你的手术医生你复发了，但病人有顾虑。以此来推断我所做地过的病人中很有可能存在复发的，只是我无法得知。）复发后再次行保胆我还没做过。因为，我个人认为复发了就没有必要再次保胆了，支持切除胆囊。因为保胆目前还是受到拷问的地方也很多。太积进了，可能会受到冲击或引来官司。所以，我本人还没有这样的想法，也很难有一定数量的复发病例，无法完成这样的科研。 8　查阅过相关文献，没有看到别的国家有过相关报导，但也许可能是保留胆囊翻译后的关键词不符合常规或根本无这样的关键词故而未能查至相关资料。 9　住院时间安排是这样的：住院当天完成心电图、胸片、预约胆囊超声及脂肪餐超声试验、住院第一天晨起抽血、如果超声科能在住院第一天完成脂肪餐试验，那么结果均在当天下午4点左右回报，住院第二天排次日手术，一般会在住院的第三或四天手术，术后的第四天恢复正常饮食并复查术后的第一次超声，会在术后的第五天出院，这样术后5天，术前三到四天，总和就是8－9天。如果入院时间正好在周三以后，就不能赶在周五手术，住院时间还会延长，所以，我一般要求病人在周日、周一、周二住院，周三住院就有点紧张，还有，我科有自己固定的手术日，不是我的手术日时只能加台手术，意思就是只有别的科完成手术后才能轮到我们手术，因此，手术有可能在中年或下午进行的也就不奇怪了。再者，我一天只能完成一台这样的手术，其原因是：胆道镜不能高温消毒的，只能用戊二酫浸泡，虽然达到普通消毒标准有1小时即可，但要达到消除乙肝或丙肝病毒时至少需要10小时的浸泡时间，我国对没有区分特殊感染病人的内镜消毒必需达到国家标准的消毒时间，否则是违法行为，因为我科只有一套胆道镜设备。 10　我科对国内、国外病人一视同仁，费用一样，均是按北京市统一收费标准进行收费。电脑收费系统，我只能输入代码进行收费，没有手工收费。 11　本人名气过小，旨在踏实做事，尚无对外宣传渠道。故没有任何对外业务来往。文章（学术论文）也因病例数和回访时间不够，不能仓促凑合。抱歉！

       北京大学航天中心医院普外科许洪斌(2009-04-24 01:27:49)：另外，鉴于您所提问具有非常的深度和代表性，同时也激发了我的灵感，故，我有一个请求：能否将您的问题及我的回复写成文章，在好医生博客及我个人博客中发出，同意与否请在些回复。我必须征得您的同意后才会另立文章发出的。请放心。盼回复。真诚地感谢您！

       患者(2009-04-24 21:28:23)：非常感谢許医生的解答. 再請问: 1.您的文章http://bdhtyy721.blog.sohu.com/94763050.html　提到胆固醇性息肉（占50%）,医生又称它为假性息肉。它外观呈桑葚状，脆而易碎，蒂细如棉线，极易脱落，多在10mm以内，以多发为主，位于胆囊体部。您的回复說有血供的东西(如胆固醇性息肉)是不会自行消失的, 請问這胆固醇性息肉在什麼情况下会脱落? 单发息肉也可能是胆固醇性息肉嗎? 2.您說胆固醇性息肉脆而易碎,那用手術钳摘不会捣碎而掉落在胆囊腔内吗? 如何确保息肉取净? 3.為什麼手術中将息肉摘除后原地不会出血? 如何解釋胆固醇息肉取出后不会在原地复发? 4.息肉摘除后会送去活检,这时医生会对患者进行什么? 5.您說息肉摘除后是采用5－0的可吸收线外翻缝合，胆囊腔内粘膜还是光滑的，没有破坏胆囊腔内的光滑度. 就是說胆囊腔内的切开口愈合后还可以保持光滑嗎? 照我在文章所理解胆囊腔内粘膜 如果不光滑了就会可能长结石这是为什么. 6.如何在保胆取息肉手術后诊断有没有胆漏?我个人觉得胆漏的後果非常嚴重. 7.我怀疑我的右上腹不适是胆囊炎症状的表现,快两年了, 保胆取息肉手術还可能嗎? 請问许医生如果我找肝肠胃胆专家再检查右上腹不适的原因是正确的方向吗?我有时呼吸的时候肚子上下也会感到胆区不适及有牵拉痛. 8.由于我是一名患者而且被这息肉及右上腹不适的烦恼好久很想迫切深入了解找出解决办法如以上问题有冒犯敬請原谅. 9.我同意将我的问题及您的回复写成文章，在好医生博客及您个人博客中发出让其他患者参考. 希望醫生解答.謝謝!

       北京大学航天中心医院普外科许洪斌(2009-04-26 20:21:51)：首先我真诚感谢您同意将我们的咨询记录发表。文章几乎不会更改什么，但会隐去你的网名而改为病友。现回复您的问题： 1 据我从胆道镜下观察到息肉的外观，虽然息肉蒂细，有长亦有短，但细蒂中匀有一到两根血管清晰可见，由此，在胆囊的生理环境下，有血供的息肉是不会自然脱落的。而我们在钳取时，一般是用活检钳钳夹细蒂的根部，有时也可以看到上钳后，息肉就脱落并在胆囊内随胆道镜的冲洗水而滚动(此种情况我留有二个录像)。总体来说，胆囊内息肉不管是多发的还是单发的，或大的或小的，绝大多数都是胆固醇性的，我只见到过一例炎性息肉(息肉大小为1.5cm,仍然保留了胆囊，留有录像)，一例腺瘤样息肉(息肉大小为2.2cm，获得病理结果后随即就将胆囊切除了，也留下了录像)。 2 绝大多数的息肉用活检钳钳夹细蒂的根部后，当活检钳退出胆囊时息肉会随同活检钳一并退出，还没有见到过息肉被粉碎的情况，有二例息肉脱落于胆囊内，我们是用细管冲水的方法让息肉从胆囊内冲洗流出。均能获得成功。目前尚末出现将游离息肉遗留于胆囊的情况。取净息肉并不是我们这个手术的主要目的，我们主要是通过这种途径来获得息肉的病理性质。当然，如果我们能够做到取净，那一定会努力的。因为镜下都会有盲区，有的息肉非常小，所以，无法做到绝对的取净息肉。 3 息肉是有血供的，直接钳夹后拖出是有出血的，但因血管很细，病人能依靠自身凝血功能，出血会自然停止，但我们必需保证镜下观察到息肉根部无出血时才能缝合胆囊，如果遇到出血不止的时候，我们一般采取活检钳夹住很小的纱布块去压迫出血部分，或者用含有肾小腺素或凝血酶的水不断冲洗胆囊，直到镜下无活动性出血。血供被切断后，息肉是不可能再出现了，所以，息肉一般不会在原地复发。当然，没有病例证实这一点。 4 在息肉送术中活检时，医生仍然会用胆道镜查看胆囊，防止遗漏息肉及胆囊内出血，确定无出血及遗漏后缝合胆囊，并将缝合后的胆囊放回腹腔，然后重新建立气腹，并用腹腔镜观察被放回腹腔的胆囊是否缝合严密，胆囊创口是否有渗血和渗胆汁，如果一切正常，就缝合肋缘下切口，但保留脐孔上腹腔镜孔，如果回报息肉是胆固醇性的手术也就结束了，如果是其它需要切胆的疾病，就用腹腔镜完成胆囊切除。术中几乎无需刻意等待病理结果的时间。 5 胆囊腔内通过缝合是光滑的。理论上来讲，不光滑容易滋生结石。不光滑的胆囊腔会有胆泥沉积，沉积的胆泥会形成颗粒状的结晶，结晶可能就是以后结石的核心，结石的形成类似盐的析出和滚雪球，先有核心然后才能滚成大雪球。 6 术后发现胆漏主要依据病人是否有突然的腹痛、腹肌紧张、体温升高、心律增快，腹腔原本没有化学性物质，一旦胆汁突然进入腹腔会引起剧烈腹痛随后形成化学性腹膜炎，12小时后就会演变成细菌性腹膜炎而造成发热，体温升高，心率增快等等，如果有引流管，会从引流管中流出胆汁样渗液，一旦胆漏诊断成立应该立即手术将胆囊切除，否则，随着时间的推移，病人会有生命危险。 7 胆囊息肉很多情况下是没有症状的，少数才会有右上腹的不适。所以，对于有症状的病人，我们一般要求手术前做一个胃镜，了解胃粘膜的情况，因为胃和胆囊均同属一个内脏神经节段支配，而内脏神经节疼痛的特点就是定位不准确。故，先排除胃内疾病，以防误诊。8 病人的顾虑我能理解，但病人要想将你所得的病弄得一清二楚，这恐怕是不行的，否则，一个医生成长周期就不会那么长了。病人有时还是糊涂些好，但糊涂的前提当然是要相信你的医生。