自体干细胞移植治疗风湿免疫病

摘自<<中国医学论坛报>>2007年9月20日的33卷36期，作者:冯凯,刘湘源北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

迄今为止，风湿病发病的确切机制尚不明确，一些病情严重的患者仍得不到令人满意的疗效。虽然糖皮质激素和细胞毒药物是治疗多数风湿病的主要武器，但对重症系统性红斑狼疮、系统硬化症和难治性类风湿关节炎等的疗效欠佳。造血干细胞移植（Hematopoietic stem cell transplantation,HSCT）治疗风湿性疾病的经验主要来自其治疗合并自身免疫病的恶性血液病时所观察到的疗效，虽然目前HSCT治疗风湿性疾病仍处于摸索阶段，但有望成为治疗风湿性疾病的新武器。

造血干细胞移植

造血干细胞移植传统上用于治疗急性白血病、淋巴瘤等危及生命的疾病。随着技术方法的不断成熟和安全性的提高，其适应症已扩展至其他血液病、实体瘤、自身免疫病(AID)和基因缺陷疾病等。从干细胞来源上分，造血干细胞移植分为异基因造血干细胞移植和自体造血干细胞移植两种。从理论上来说，异基因HSCT治疗风湿性疾病应更为有效，但其相关死亡率及移植后并发症（尤其是移植物抗宿主病）大大降低了患者的生活质量，有违治疗风湿性疾病的初衷，因此常不被采用。与异基因移植相比，自体干细胞移植的优点是不需要寻找供者、安全性高、移植后患者的生活质量高、及治疗费用低，其最大的缺点是疾病复发率较高，但自应用临床级CD34+细胞纯化技术后，其治疗风湿性疾病的复发率明显降低。

自体造血干细胞移植治疗风湿性疾病的原理

自体造血干细胞移植治疗风湿性疾病的原理在于：①通过预处理方案中的超大剂量的细胞毒药物破坏及清除患者体内所有自身免疫T淋巴细胞克隆和记忆细胞（同时也破坏了造血细胞）；②在预处理之前预存了患者的造血干细胞，预存的细胞在体外进行CD34+细胞纯化的同时也清除了所有自身免疫T淋巴细胞克隆和记忆细胞；③移植后重建正常造血及免疫功能，这时原有的异常免疫克隆被删除从而达到治疗疾病的目的。

自体造血干细胞移植治疗风湿性疾病的程序

①动员患者造血干细胞，一般多采用环磷酰胺加粒细胞集落刺激因子（G-CSF）；②用细胞分离仪采集造血干细胞，要严格把握动员时机，丧失机会则采集不到足够数量的造血干细胞；③利用CliniMACS纯化CD34+细胞，要保证CD34+细胞的数量，否则不能完成患者的造血重建直接导致威胁患者生命；④冻存CD34+细胞；⑤对患者进行预处理，多采用环磷酰胺加抗胸腺淋巴细胞球蛋白（ATG）的预处理方案；⑥造血干细胞复苏回输。

自体造血干细胞移植治疗风湿性疾病的适应征

一般而言，直接威胁患者生命的严重的风湿免疫病在常规治疗无效时，只要未出现不可逆的组织器官损伤，原则上均可进行自体造血干细胞移植。造血干细胞移植治疗的风湿免疫病有：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征、坏死性血管炎、肌炎、皮肌炎、银屑病、冷球蛋白血症、肺动脉高压(自身免疫病相关)。

自体造血干细胞移植治疗风湿性疾病的疗效

不同的自身免疫病疗效与安全性各不相同，各家报道也有争议，这与病种、病例的选择及预处理措施有关。总体说来，系统性硬化症的移植相关死亡率最高，而类风湿关节炎的疾病复发率最高。2003年来自欧洲的400多例风湿病包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症和幼年特发性关节炎患者采用造血干细胞移植治疗后发现，与治疗相关的死亡率在类风湿关节炎最低，仅1.4%，而其他疾病相对较高(>10%)，这可能与其他疾病的内脏受累多有关。4年以上的长期缓解可见于系统性硬化症和幼年特发性关节炎，而复发更多见于系统性红斑狼疮和类风湿关节炎(但对抗风湿药的敏感性得到恢复)。

展望

目前治疗的长期安全性还不清楚，体外通过CD34+细胞选择去除T细胞及应用ATG的患者，免疫抑制程度重，易于发生感染和淋巴增殖性疾病。造血干细胞移植治疗风湿免疫病虽处于初级阶段，但肯定有一定疗效，但也是有风险的。病人和医生应仔细评估这种效益/风险比值。我们相信，随着病例的严格选择，医疗技术水平的日趋提高等，成功率会越来越大，复发率会越来越低，死亡率也会不断地降低。