肾脏肿瘤的诊断和治疗

一：定义：肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。

二：分类 四川大学华西医院泌尿外科魏武然

2004年WHO肾细胞癌病理组织学分类包括肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌、集合管癌及未分类肾细胞癌。此外有多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、粘液黏液性管状及梭形细胞癌分型。

三：分级和分期

2002年AJCC肾癌的TNM分期

原发肿瘤（T）   

TX     原发肿瘤无法评估    

T0     未发现原发肿瘤      

T1     肿瘤局限于肾内，最大径≤175px   

    T1a 肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径≤100px      

    T1b 肿瘤局限于肾内，100px＜肿瘤最大径≤175px    

T2     肿瘤局限于肾内，最大径＞175px   

T3     肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜    

    T3a 肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪组织和（或）肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜      

    T3b 肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉     

    T3c 肉眼见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁    

T4     肿瘤浸润超过肾周筋膜   

区域淋巴结（N）     

Nx     区域淋巴结转移无法评估     

N0     无区域淋巴结转移    

N1     单个区域淋巴结转移     

N2     一个以上区域淋巴结转移     

远处转移（M）   

MX     远处转移无法评估    

M0     无远处转移   

M1     有远处转移

2002年AJCC肾癌临床分期

分期   肿瘤情况     

Ⅰ  T1 N0  M0    

Ⅱ  T2  N0  M0    

Ⅲ  T1  N1  M0    

    T2  N1  M0    

    T3  N1  M0    

    T3a N0  M0    

    T3a N1  M0    

    T3b N0  M0    

    T3b N1  M0    

    T3c N0  M0    

    T3c N1  M0    

Ⅳ  T4  N0  M0    

    T4  N 1 M0    

任何T  N2  M0    

任何T  任何N  M1 

四：诊断

肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。

⒈实验室检查项目： 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。

⒉必须包括的影像学检查项目：腹部B超或彩色多普勒超声，胸部X线片（正、侧位）、腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者）。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据。

⒊选择的影像学检查项目：核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者；核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状者；胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期≥Ⅲ期的患者；头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状患者；腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者。

⒋不推荐的检查项目：穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限，不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查；对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以选择定期（1~3个月）随诊检查或行保留肾单位手术。对不能手术治疗的晚期肾肿瘤需化疗或其他治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影检查。

五、治疗

㈠局限性肾癌的治疗

外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时，不推荐加区域或扩大淋巴结清扫术。

⒈根治性肾切除手术：是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。现代观点认为：,如临床分期为Ⅰ或Ⅱ期，肿瘤位于肾中、下部分，肿瘤＜200px、术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明哪种手术入路更具优势。

⒉保留肾单位手术(Nnephron sparing surgery，NSS)：推荐按各种适应证选择实施NSS，其疗效同根治性肾切除术 。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5~25px。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冰冻冷冻病理检查。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0%~10%，而肿瘤≤100px手术后局部复发率0%~3%。需向患者说明术后潜在复发的危险。

NSS适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。

NSS相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压，、糖尿病，、肾动脉狭窄等）患者。

NSS适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。

NSS可选择适应证：临床分期T1a期（肿瘤≤100px），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。

⒊腹腔镜手术：手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当。但对≥T3期的肾癌、曾有患肾处手术史以及其他非手术适应证的患者应视为腹腔镜手术的禁忌证。

⒋肾动脉栓塞：对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。

⒌术后辅助治疗：局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT1a不推荐术后选用辅助治疗。pT1b~pT2期肾癌手术后的放、化疗不能减少降低转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。

㈡局部进展性肾癌的治疗

局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。对手术后有肿瘤残留的患者，建议以免疫治疗或二氟脱氧胞苷（商品名gemcitabine，键择）为主的化疗或（和）放疗。

⒈淋巴结清扫术：最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义；而淋巴结阳性患者区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益，由于多伴有远处转移，手术后需联合免疫治疗或化疗。

⒉下腔静脉瘤栓的外科治疗：对临床分期为T3bN0M0的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。

3．术后辅助治疗：局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案，辅助IFN-α或/和或（和）IL-2治疗相关的多中心、随机对照研究正在进行中，尚无定论。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中或术后放疗。

㈢ 转移性肾癌（临床分期Ⅳ期）的治疗

转移性肾癌尚无标准治疗方案，应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而治愈。

⒈手术治疗：切除肾脏原发灶可提高IFN-α或(和)IL-2治疗转移性肾癌的疗效。对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好、低危险因素（分见表Ⅱ-4）的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者，可视患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。

⒉内科治疗：目前IFN-α或（和）IL-2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案，有效率约为15%。尚不能确定常用化疗药物（无论是单用还是联合应用）对转移性肾癌的疗效，化疗联合IFN-α或(和)IL-2也未显示出优势。近几年以二氟脱氧胞苷为主的化疗对转移性肾癌取得了一定疗效，也可作为一线治疗方案。针对血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)及受体的多靶点激酶抑制剂治疗转移性肾癌有效率在10%~40%，可延长患者无疾病进展时间，但长期疗效尚不能确定，需长期维持给药，患者对此类药物具有良好的耐受性，但治疗费用昂贵。抗VEGF的多靶点激酶抑制剂可以作为转移性肾癌治疗的一线用药或IFN-α或(和)IL-2治疗失败后的二线用药。

⒊放疗：对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗、三维适形放疗和调强适形放疗对复发或转移病灶能起到较好的控制作用。

六、手术并发症

无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤（肝、脾、胰腺、胃肠道）、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、肝功能衰竭、尿漏等并发症，应注意预防和适当处理。严重者可因手术导致患者死亡，术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。

七、预后影响因素

影响肾癌预后的最主要因素是病理分期，其次为组织学类型。乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头状肾细胞癌Ⅰ型的预后好于Ⅱ型；集合管癌预后较透明细胞癌差。此外，肾癌预后与组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素有关。

八、随诊

第一次随诊可在术后4~6周进行，主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行NSS的患者术后4~6周行肾CT扫描, 了解肾脏形态变化，为今后的复查做对比之用。

常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③血常规和血生化检查：肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标，如术前血碱性磷酸酶异常，通常需要进一步复查，因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留。如果有碱性磷酸酶异常升高或（和）有骨转移症状如骨痛，需要进行骨扫描检查。碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合征的表现。；④胸部X线片（正、侧位）。胸部X线片检查发现异常的患者，建议行胸部CT扫描检查。；⑤腹部超声波检查。腹部超声波检查发现异常的患者、NSS以及T3~T4期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查，可每6个月1次，连续2年，以后视具体情况而定。

各期肾癌随访时限：①T1~T2：每3~6个月随访一次连续3年，以后每年随访1一次。；②T3~T4：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访1一次，以后每年随访一次。；③VHL综合征治疗后：应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行1一次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查。