耐药结核病的中西医研究现状
2017年06月26日 11068人阅读 返回文章列表
摘要：椐国内外对耐药结核病的研究现状，从辨证论治、专方治疗、中西医结合等方面对耐药结核病的中西医临床研究现状进行了综述。 关键词：耐药结核病 中西医结合
据世界卫生组织估算，全世界有20亿人感染了结核杆菌，每年有900多万起新的结核病例。我国结核病患者数居世界第二，仅次于印度。我国每年新发现的结核病患者中1/4以上为耐药患者，占全世界每年新出现的耐多药患者的1/4强 。据了解，耐多药结核病的治疗需要使用毒性更大的药物治疗两年，治疗成本比治疗常规结核病高出100倍。如果治疗耐多药结核病过程中药物治疗管理不当，会产生进一步耐药性，则会发展成为更难治的广泛耐药结核病。耐药结核具有死亡率高（MDR-TB死亡率与肺癌类似，XDR-TB更高出很多），传染性低的特点，通常只由普通结核病人治疗不当产生，只有在低免疫人群（如HIV普遍感染）中会出现人与人直接传播。“结核病比流感传染性更强、更严重，致死率更高，但却远不如流感那样被重视。”耐多药结核病（MDR-TB）对全球结核病控制造成严重威胁。
一、 有关概念
耐药结核病(DR-TB)指患者所排结核分支杆菌已对一种或多种抗结核药物产生耐药的结核病。其中原发耐药(primary resistance)指从未使用过抗结核药物的患者产生的耐药。初始耐药(initial resistance)指临床上不能肯定是否用过抗结核药物的患者产生的耐药。初始耐药包括部分原发耐药和部分不能肯定的获得性耐药。获得性耐药(acquired resistance)是指曾使用过抗结核药物患者产生的耐药。MDR-TB 指患者至少对异烟肼和利福平产生耐药的结核病单耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线药物抗结核药物耐药。 多耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对不同时包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药。
耐多药（MDR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药。 严重耐多药（XDR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实除了至少对两种主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗生素（如：氧氟沙星）产生耐药，以及三种二线抗结核注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一种耐药。
二、耐药结核病产生的原因
1．化疗方案不合理：是造成耐药结核病产生的最重要和最直接的原因，它的不合理性表现在：
（1)药物联合不合理、不恰当，往往是医源性原因所致，如在不了解患者药物敏感情况或未深入了解以往用药历史情况下，盲目设计了治疗方案，如：对新涂阳耐异烟肼（H）者强化期仅用2药；对失败患者仅增加一种新药。这些情况易于造成形式上联合用药而实际上单药应用的弊病。
（2）各种原因如专业知识不足，患者未按医嘱规定剂量服药等所致的药物剂量不足。
（3）疗程不足。
（4）对治疗失败和复发病例，未能深入分析失败、复发原因和给予正确处理。
2.对结核患者的治疗缺乏管理或管理不善。整个治疗中，特别在强化期缺乏直接督导下的短程化疗(DOTS)是造成不规则用药和不能完成疗程的重要原因。
3.药物供应不足，质量不佳：包括药物种类不全，药物生物利用度不合格，影响治疗结果。4.治疗中患者经济困难，也是造成间断不规则用药的不可回避的原因。
三、耐药结核病的治疗
（一）西药治疗
1.治疗原则：
（1）制定合理化疗方案：应以药敏试验结果为指导，选择含3种敏感药物以上的药物组成新方案；未获药敏试验前或无药敏条件下需根据用药历史和本地区耐药情况选择可能敏感药组成新方案；对耐一线药或耐多药的患者，采用未曾用过的二线药和可能敏感药。
（2）注意处理药物毒副反应。
（3）对有手术条件者，采用手术切除耐多药结核病灶，可提高治愈率。
（4）MDR-TB的化疗，必需在完全督导下进行。
（5）对长期采用合理化疗方案治疗而疗效不佳时，可考虑以下措施：开展血药浓度监测，及时调整用药剂量，提高疗效；加用免疫调节剂，增加抵抗力。
2.抗结核药物的选择：MDR-TB治疗最关键的一环是合理选择用药和制定方案。为了提高对MDR-TB治疗效果，在治疗方案中要选用敏感药、新药；增加高水平杀菌药和灭菌药的数量，以便治疗质量得以提高。当前WHO仍将抗结核药物分为主要抗结核药物和次要抗结核药物(一线药、二线药)，治疗MDR-TB的药物选择包括：基本药物：SM、PZA、EMB。二线药物：氨基糖甙类(KM、AK、CPM)、硫胺类（1314TH，1321 TH）、氟喹诺酮类（OFLX、CPLX ）、CS、特立齐酮（terizidone，T）、PAS、利福霉素类(利福喷丁，RFT；利福布丁，RBT)、氯苯吩嗪（clofazimine）、奥格门汀（augmentin）等。选择应用时尚需注意药物之间的交叉耐药性，如：硫胺类之间、1321TH与TB1间、氨基糖苷类间、利福霉素类间、氟喹诺酮类间、环丝氨酸和特立齐酮间均为相互交叉耐药。治疗MDR-TB药物选择原则：（1）应以药物杀菌活性大小为标准，依照药物的杀菌活性和交叉耐药情况选择用药。
抗结核药物分为3种：杀菌活性较强的药物，如：氨基糖甙类（链霉素，SM、S；卡那霉素，KM；阿米卡星，AK；卷曲霉素，CPM），硫胺类（乙硫异烟胺，1314TH；丙硫异烟胺，1321TH）和酸性环境发挥作用的吡嗪酰胺（PZA，Z）。杀菌活性略低的药物：氟喹诺酮类（氧氟沙星，OFLX，O；环丙沙星，CPLX）。在给与常用剂量时起抑菌作用药物：乙胺丁醇（EMB，E）、环丝氨酸（CS）、对氨基水杨酸钠（PAS）。（2）选择的药物在可耐受剂量的范围内，临床应用尚需注意以下问题：患者接受能力(每次注射药物量，口服片剂大小，注射疼痛程度，味道能否适应)；耐受性；潜在毒性。
3.治疗方案：
（1）耐1～2种药(不耐R者)：采用含新药或含3种敏感药组成的方案，疗程强化期3个月，巩固期6～9月：耐H者：2REZ/7RE，2RES/10RE；耐H、S或耐TB1：2HRZES/1HRZE/6RE；耐H、E或S：3RTH(O)ZS(KM/AK/CPM)/6RTH(O)(耐S用KM、AK替代，耐S、KM用CPM替代，耐E用O替代)。
（2）耐2种药以上(耐R者)：WHO建议采用“三线方案”，即含3种新药或含3种敏感药的5种药组成，强化期至少3个月或直至菌阴，总疗程24月：未获药敏试验结果前：3THS(KM/AK/CPM)ZO/18THO；耐H、R：3THOEZAK(S/KM/CPM)/18THOE(P)；耐H、R、E、S或不耐S：3THOCS(P)ZS(KM/AK/CPM)/18THOCS(P)。
（二）中西医结合治疗 李明虎，李丽[1]将耐多药肺结核患者随机分为治疗组和对照组，两组使用的化疗方案相同，治疗组强化期加用抗结核中药制剂和微卡菌苗，比较疗效。结果：治疗组痰菌阴转率、胸片病灶吸收率和空洞闭合率分别为86.3%，81.8%和33.3%，高于对照组的66.7%，61.9%和20.0%。经统计学处理差异有显著性(P＜0.05)。结论：治疗组疗效优于对照组，化学药物、中药制剂联合免疫调节剂是目前治疗耐多药肺结核较为有效的治疗措施。陈连明[2]用硫酸卡那霉素、参麦注射液静脉滴注，中医以自拟抗痨汤治疗耐药性结核病30例。总有效率93％，治愈率73％，无1例发生毒副作用。结论：以中西医结合治疗本病疗效满意 。李家生[3]为观察理痨救偏汤和抗痨化学药物中西医结合法治疗耐药性肺结核的临床效果。 将耐药性肺结核患者38例随机分为治疗组26例和对照组12例，两组使用抗痨化疗法方案相同,治疗组用理痨救偏汤加味,比较疗效。结果:治疗组痰菌阴转率、胸片、病灶吸收率和空洞闭合率分别为92.3%、96.1%、81.2%,高于对照组的75.0%、83.3%、50.0%,经统计学处理有显著差异(P0.05)。结论:理痨救偏汤加味具有增强机体免疫能力,增强西药抗菌效果,缓解抗痨药物的副作用,联合化学抗痨药物在临床治疗耐药性肺结核有较满意的疗效。Ogawara等用OFLX/LVFX，CPFX和SPFX治疗耐多药肺结核也取得同样好的效果。对于一些病程长，身体素质差的结核患者，常常辅以针灸[4]、中药[5]（白芨粉，山莨碱，猫抓草等）及一些免疫制剂 [6] （白细胞介素2，胸腺素，卡提素等），其治疗效果也十分理想。韩氏[7]认为结核病是一种慢性消耗性疾病，直接影响人类的劳动和健康，自30年代以来，运用中西医结合的方法治疗骨关节结核，经几十年的临床观察不断改进，取得了满意的疗效。
（三）中医药治疗林存智[8]用中药肺腑汤治疗耐多药肺结核患者， 在治疗1个月后，治疗组痰菌涂片及痰培养阴转、病灶吸收好转、血沉恢复正常与对照组比较差异有统计学意义（p＜0.05），与正常组比较差异有统计学意义。刘明述[9]自1995年以来用中药治疗耐药肺结核，发现中药不但可以使结核中毒症状消失，而且还可减轻西药的毒副作用。苏明，梁红文等[10]用含益肺止咳胶囊化疗方案对耐药肺结核 。结果疗程结束时,痰菌阴转率A组73.5%,B组64.7%,A组显著高于B组(P＜0.05);疗程结束时,病灶改变情况A组73.5%,B组61.7%,A组显著高于B组(P＜0.05);不良反应发生率A组23.6%,B组50%,A组显低于B组(P＜0.05)。结论含益肺止咳胶囊联合抗结核化学药物治疗耐药肺结核的疗效优于单纯抗结核化学药物化疗方案,且可减轻抗结核化学药的毒副作用。陈子昂[11]用芪甲利肺胶囊治疗耐多药肺结核患者，均收到较好的效果。滑东方，卓欣云[12]中药回生灵对改善结核病人包括耐药病人的临床症状有肯定疗效，可减少化疗药物的毒副作用。在难治性肺结核治疗中其可起到不可替代的作用。袁宝瑞[13]用丹参、红花等活血化瘀药治疗耐药肺结核，发现其可以通过改善局部血流达到治疗的目的。
四、评价和展望
综上所述，中西医结合耐药结核病研究在病机认识、临床治疗和实验研究方面均取得了一定的进展。西医方面，一些既能杀菌，有能灭菌的药物已广泛用于临床，对防止结核病的发生和发展起了重要作用。中医药治疗肺结核的重要价值主要体现在：①初治肺结核患者可在早期规则服用抗痨药的同时口服中药，以减轻抗痨药的毒副作用，增强其疗效；②服用抗痨药后出现肝肾损害不能耐受者，可口服中药改善肝肾功能；③对症治疗：如长期阴虚盗汗者，可选用铁皮石斛泡茶，或加用西洋参、浮小麦、糯稻根、碧桃干等滋阴敛汗；干咳不止，加用桔梗、杏仁、川贝等；痰中带血者，凉血、活血、止血；饮食不香加用陈皮，三楂等健脾开胃；夜卧不安用合欢花、夜交藤、枣仁等助眠安神；便秘难解用麻仁、杏仁、肉苁蓉等润肠通便；久病气血亏虚用黄芪、党参、当归、红枣等益气生血；阴阳两虚，腰膝酸软者用生熟地、首乌、杜仲、仙灵脾等补阴壮阳； ④耐药肺结核患者：口服中药或中西医结结合治疗常可取得很好的治疗效果。根据中医“久病必瘀”的观点，辩证加减用于治疗肺结核、耐药肺结核均取得良好疗效；⑤预防发病和复发：其实人体感染结核菌后仅于抵抗力低下时才发病，正常人里也有很多感染过结核菌但不发病，就是机体免疫功能不同的原因；而结核病患者免疫力低下，使残留结核菌容易复燃则是引起肺结核复发的重要原因。所以，对于素体亏虚易感者，或肺结核病恢复期患者，口服中药调理、提高机体免疫力，对预防肺结核的发生、复发都非常重要；⑥临床验证和药理实验研究证明，很多单味中药本身就有不同程度的抗痨杀虫作用，如白及、百部、黄连、黄芩、大蒜、冬虫夏草、功劳叶、律草等，可在辨病辨证的基础上适当选用，即可达到中药直接抗痨作用。现有研究中，大多以研究西药的方法和思路去研究中药，对中药的整体性作用重视不足；新技术、新方法应用不多。目前诸如基因指纹、基因芯片、细胞凋亡、细胞模型、含药血清等新技术、新方法，在整个天然药物研究领域应用较多，但其在抗结核中药研究中还鲜见应用。中药资源丰富，成分复杂，尤其是中药可通过多组分、多靶点和整体协同作用发挥抗结核作用．与西药相比具有毒副作用小，不易产生耐药等独特优势。因此，有理由相信，在结核病防治的当前形势下，从中药中寻找有效的抗结核药物定会有光明的前景。循证医学则是在重视个人（尤其是专家）临床经验的基础上，重点强调临床研究证据，即创证，查证，用证，并不断完善和更新证据，从而指导临床治疗。
参 考 文 献
1.李明虎，李丽；耐药性肺结核的中西医结合治疗临床观察，临床肺科杂志，2007，9 (1)：24．
2.陈连明，中西医结合治疗耐药性结核病30例，四川中医 JOURNAL OF SICHUAN TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2005； 23（2）：34-383. 李家生，理痨救偏汤和抗痨化学药物中西医结合法治疗耐药性肺结核的临床观察，临床肺科杂志，2001，6 (1)：24．
4.孙子凯，肺结核病的中西医诊疗，中国防痨杂志，2002，24（4）:213.
5.徐瑞兰.猫抓草胶囊治疗颈部淋巴结核204例临床分析.中国防痨杂志，2002，24（1）:54.
6.朱杰，卡提素联用短化治疗80例复治涂阳肺结核疗效观察.中国防痨杂志，2002，24（5）:294.
7.韩树泽，韩淑丽，中西医结合治疗结核病50例疗效观察， 湖南中医杂志，2005，3：21。
8.林存智，朱新红等， 中药肺腑汤治疗耐药性肺结核病的临床研究，中华中医药学刊，2008，11（5）：45-46。9. 刘明述，中药治疗耐药肺结核13例， 使用中医药杂志，2006，22（2）：26-27。
10. 苏明 梁红文 孙长美 赵善良，含益肺止咳胶囊化疗方案治疗耐药肺结核疗效观察2006，2（4）：40-41。
11. 陈子昂， . 光明中医，2006，8 ：25。
12. 滑东方 卓欣云，中药回生灵在耐药结核病治疗中的作用(综述)，中国防痨杂志，2002，24（5）:294.
13.袁宝瑞，从瘀论治肺痨. 河北中医，2003，10：25。
据世界卫生组织估算，全世界有20亿人感染了结核杆菌，每年有900多万起新的结核病例。我国结核病患者数居世界第二，仅次于印度。我国每年新发现的结核病患者中1/4以上为耐药患者，占全世界每年新出现的耐多药患者的1/4强 。据了解，耐多药结核病的治疗需要使用毒性更大的药物治疗两年，治疗成本比治疗常规结核病高出100倍。如果治疗耐多药结核病过程中药物治疗管理不当，会产生进一步耐药性，则会发展成为更难治的广泛耐药结核病。耐药结核具有死亡率高（MDR-TB死亡率与肺癌类似，XDR-TB更高出很多），传染性低的特点，通常只由普通结核病人治疗不当产生，只有在低免疫人群（如HIV普遍感染）中会出现人与人直接传播。“结核病比流感传染性更强、更严重，致死率更高，但却远不如流感那样被重视。”耐多药结核病（MDR-TB）对全球结核病控制造成严重威胁。
一、 有关概念
耐药结核病(DR-TB)指患者所排结核分支杆菌已对一种或多种抗结核药物产生耐药的结核病。其中原发耐药(primary resistance)指从未使用过抗结核药物的患者产生的耐药。初始耐药(initial resistance)指临床上不能肯定是否用过抗结核药物的患者产生的耐药。初始耐药包括部分原发耐药和部分不能肯定的获得性耐药。获得性耐药(acquired resistance)是指曾使用过抗结核药物患者产生的耐药。MDR-TB 指患者至少对异烟肼和利福平产生耐药的结核病单耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线药物抗结核药物耐药。 多耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对不同时包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药。
耐多药（MDR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药。 严重耐多药（XDR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实除了至少对两种主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗生素（如：氧氟沙星）产生耐药，以及三种二线抗结核注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一种耐药。
二、耐药结核病产生的原因
1．化疗方案不合理：是造成耐药结核病产生的最重要和最直接的原因，它的不合理性表现在：
（1)药物联合不合理、不恰当，往往是医源性原因所致，如在不了解患者药物敏感情况或未深入了解以往用药历史情况下，盲目设计了治疗方案，如：对新涂阳耐异烟肼（H）者强化期仅用2药；对失败患者仅增加一种新药。这些情况易于造成形式上联合用药而实际上单药应用的弊病。
（2）各种原因如专业知识不足，患者未按医嘱规定剂量服药等所致的药物剂量不足。
（3）疗程不足。
（4）对治疗失败和复发病例，未能深入分析失败、复发原因和给予正确处理。
2.对结核患者的治疗缺乏管理或管理不善。整个治疗中，特别在强化期缺乏直接督导下的短程化疗(DOTS)是造成不规则用药和不能完成疗程的重要原因。
3.药物供应不足，质量不佳：包括药物种类不全，药物生物利用度不合格，影响治疗结果。4.治疗中患者经济困难，也是造成间断不规则用药的不可回避的原因。
三、耐药结核病的治疗
（一）西药治疗
1.治疗原则：
（1）制定合理化疗方案：应以药敏试验结果为指导，选择含3种敏感药物以上的药物组成新方案；未获药敏试验前或无药敏条件下需根据用药历史和本地区耐药情况选择可能敏感药组成新方案；对耐一线药或耐多药的患者，采用未曾用过的二线药和可能敏感药。
（2）注意处理药物毒副反应。
（3）对有手术条件者，采用手术切除耐多药结核病灶，可提高治愈率。
（4）MDR-TB的化疗，必需在完全督导下进行。
（5）对长期采用合理化疗方案治疗而疗效不佳时，可考虑以下措施：开展血药浓度监测，及时调整用药剂量，提高疗效；加用免疫调节剂，增加抵抗力。
2.抗结核药物的选择：MDR-TB治疗最关键的一环是合理选择用药和制定方案。为了提高对MDR-TB治疗效果，在治疗方案中要选用敏感药、新药；增加高水平杀菌药和灭菌药的数量，以便治疗质量得以提高。当前WHO仍将抗结核药物分为主要抗结核药物和次要抗结核药物(一线药、二线药)，治疗MDR-TB的药物选择包括：基本药物：SM、PZA、EMB。二线药物：氨基糖甙类(KM、AK、CPM)、硫胺类（1314TH，1321 TH）、氟喹诺酮类（OFLX、CPLX ）、CS、特立齐酮（terizidone，T）、PAS、利福霉素类(利福喷丁，RFT；利福布丁，RBT)、氯苯吩嗪（clofazimine）、奥格门汀（augmentin）等。选择应用时尚需注意药物之间的交叉耐药性，如：硫胺类之间、1321TH与TB1间、氨基糖苷类间、利福霉素类间、氟喹诺酮类间、环丝氨酸和特立齐酮间均为相互交叉耐药。治疗MDR-TB药物选择原则：（1）应以药物杀菌活性大小为标准，依照药物的杀菌活性和交叉耐药情况选择用药。
抗结核药物分为3种：杀菌活性较强的药物，如：氨基糖甙类（链霉素，SM、S；卡那霉素，KM；阿米卡星，AK；卷曲霉素，CPM），硫胺类（乙硫异烟胺，1314TH；丙硫异烟胺，1321TH）和酸性环境发挥作用的吡嗪酰胺（PZA，Z）。杀菌活性略低的药物：氟喹诺酮类（氧氟沙星，OFLX，O；环丙沙星，CPLX）。在给与常用剂量时起抑菌作用药物：乙胺丁醇（EMB，E）、环丝氨酸（CS）、对氨基水杨酸钠（PAS）。（2）选择的药物在可耐受剂量的范围内，临床应用尚需注意以下问题：患者接受能力(每次注射药物量，口服片剂大小，注射疼痛程度，味道能否适应)；耐受性；潜在毒性。
3.治疗方案：
（1）耐1～2种药(不耐R者)：采用含新药或含3种敏感药组成的方案，疗程强化期3个月，巩固期6～9月：耐H者：2REZ/7RE，2RES/10RE；耐H、S或耐TB1：2HRZES/1HRZE/6RE；耐H、E或S：3RTH(O)ZS(KM/AK/CPM)/6RTH(O)(耐S用KM、AK替代，耐S、KM用CPM替代，耐E用O替代)。
（2）耐2种药以上(耐R者)：WHO建议采用“三线方案”，即含3种新药或含3种敏感药的5种药组成，强化期至少3个月或直至菌阴，总疗程24月：未获药敏试验结果前：3THS(KM/AK/CPM)ZO/18THO；耐H、R：3THOEZAK(S/KM/CPM)/18THOE(P)；耐H、R、E、S或不耐S：3THOCS(P)ZS(KM/AK/CPM)/18THOCS(P)。
（二）中西医结合治疗 李明虎，李丽[1]将耐多药肺结核患者随机分为治疗组和对照组，两组使用的化疗方案相同，治疗组强化期加用抗结核中药制剂和微卡菌苗，比较疗效。结果：治疗组痰菌阴转率、胸片病灶吸收率和空洞闭合率分别为86.3%，81.8%和33.3%，高于对照组的66.7%，61.9%和20.0%。经统计学处理差异有显著性(P＜0.05)。结论：治疗组疗效优于对照组，化学药物、中药制剂联合免疫调节剂是目前治疗耐多药肺结核较为有效的治疗措施。陈连明[2]用硫酸卡那霉素、参麦注射液静脉滴注，中医以自拟抗痨汤治疗耐药性结核病30例。总有效率93％，治愈率73％，无1例发生毒副作用。结论：以中西医结合治疗本病疗效满意 。李家生[3]为观察理痨救偏汤和抗痨化学药物中西医结合法治疗耐药性肺结核的临床效果。 将耐药性肺结核患者38例随机分为治疗组26例和对照组12例，两组使用抗痨化疗法方案相同,治疗组用理痨救偏汤加味,比较疗效。结果:治疗组痰菌阴转率、胸片、病灶吸收率和空洞闭合率分别为92.3%、96.1%、81.2%,高于对照组的75.0%、83.3%、50.0%,经统计学处理有显著差异(P0.05)。结论:理痨救偏汤加味具有增强机体免疫能力,增强西药抗菌效果,缓解抗痨药物的副作用,联合化学抗痨药物在临床治疗耐药性肺结核有较满意的疗效。Ogawara等用OFLX/LVFX，CPFX和SPFX治疗耐多药肺结核也取得同样好的效果。对于一些病程长，身体素质差的结核患者，常常辅以针灸[4]、中药[5]（白芨粉，山莨碱，猫抓草等）及一些免疫制剂 [6] （白细胞介素2，胸腺素，卡提素等），其治疗效果也十分理想。韩氏[7]认为结核病是一种慢性消耗性疾病，直接影响人类的劳动和健康，自30年代以来，运用中西医结合的方法治疗骨关节结核，经几十年的临床观察不断改进，取得了满意的疗效。
（三）中医药治疗林存智[8]用中药肺腑汤治疗耐多药肺结核患者， 在治疗1个月后，治疗组痰菌涂片及痰培养阴转、病灶吸收好转、血沉恢复正常与对照组比较差异有统计学意义（p＜0.05），与正常组比较差异有统计学意义。刘明述[9]自1995年以来用中药治疗耐药肺结核，发现中药不但可以使结核中毒症状消失，而且还可减轻西药的毒副作用。苏明，梁红文等[10]用含益肺止咳胶囊化疗方案对耐药肺结核 。结果疗程结束时,痰菌阴转率A组73.5%,B组64.7%,A组显著高于B组(P＜0.05);疗程结束时,病灶改变情况A组73.5%,B组61.7%,A组显著高于B组(P＜0.05);不良反应发生率A组23.6%,B组50%,A组显低于B组(P＜0.05)。结论含益肺止咳胶囊联合抗结核化学药物治疗耐药肺结核的疗效优于单纯抗结核化学药物化疗方案,且可减轻抗结核化学药的毒副作用。陈子昂[11]用芪甲利肺胶囊治疗耐多药肺结核患者，均收到较好的效果。滑东方，卓欣云[12]中药回生灵对改善结核病人包括耐药病人的临床症状有肯定疗效，可减少化疗药物的毒副作用。在难治性肺结核治疗中其可起到不可替代的作用。袁宝瑞[13]用丹参、红花等活血化瘀药治疗耐药肺结核，发现其可以通过改善局部血流达到治疗的目的。
四、评价和展望
综上所述，中西医结合耐药结核病研究在病机认识、临床治疗和实验研究方面均取得了一定的进展。西医方面，一些既能杀菌，有能灭菌的药物已广泛用于临床，对防止结核病的发生和发展起了重要作用。中医药治疗肺结核的重要价值主要体现在：①初治肺结核患者可在早期规则服用抗痨药的同时口服中药，以减轻抗痨药的毒副作用，增强其疗效；②服用抗痨药后出现肝肾损害不能耐受者，可口服中药改善肝肾功能；③对症治疗：如长期阴虚盗汗者，可选用铁皮石斛泡茶，或加用西洋参、浮小麦、糯稻根、碧桃干等滋阴敛汗；干咳不止，加用桔梗、杏仁、川贝等；痰中带血者，凉血、活血、止血；饮食不香加用陈皮，三楂等健脾开胃；夜卧不安用合欢花、夜交藤、枣仁等助眠安神；便秘难解用麻仁、杏仁、肉苁蓉等润肠通便；久病气血亏虚用黄芪、党参、当归、红枣等益气生血；阴阳两虚，腰膝酸软者用生熟地、首乌、杜仲、仙灵脾等补阴壮阳； ④耐药肺结核患者：口服中药或中西医结结合治疗常可取得很好的治疗效果。根据中医“久病必瘀”的观点，辩证加减用于治疗肺结核、耐药肺结核均取得良好疗效；⑤预防发病和复发：其实人体感染结核菌后仅于抵抗力低下时才发病，正常人里也有很多感染过结核菌但不发病，就是机体免疫功能不同的原因；而结核病患者免疫力低下，使残留结核菌容易复燃则是引起肺结核复发的重要原因。所以，对于素体亏虚易感者，或肺结核病恢复期患者，口服中药调理、提高机体免疫力，对预防肺结核的发生、复发都非常重要；⑥临床验证和药理实验研究证明，很多单味中药本身就有不同程度的抗痨杀虫作用，如白及、百部、黄连、黄芩、大蒜、冬虫夏草、功劳叶、律草等，可在辨病辨证的基础上适当选用，即可达到中药直接抗痨作用。现有研究中，大多以研究西药的方法和思路去研究中药，对中药的整体性作用重视不足；新技术、新方法应用不多。目前诸如基因指纹、基因芯片、细胞凋亡、细胞模型、含药血清等新技术、新方法，在整个天然药物研究领域应用较多，但其在抗结核中药研究中还鲜见应用。中药资源丰富，成分复杂，尤其是中药可通过多组分、多靶点和整体协同作用发挥抗结核作用．与西药相比具有毒副作用小，不易产生耐药等独特优势。因此，有理由相信，在结核病防治的当前形势下，从中药中寻找有效的抗结核药物定会有光明的前景。循证医学则是在重视个人（尤其是专家）临床经验的基础上，重点强调临床研究证据，即创证，查证，用证，并不断完善和更新证据，从而指导临床治疗。
参 考 文 献
1.李明虎，李丽；耐药性肺结核的中西医结合治疗临床观察，临床肺科杂志，2007，9 (1)：24．
2.陈连明，中西医结合治疗耐药性结核病30例，四川中医 JOURNAL OF SICHUAN TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2005； 23（2）：34-383. 李家生，理痨救偏汤和抗痨化学药物中西医结合法治疗耐药性肺结核的临床观察，临床肺科杂志，2001，6 (1)：24．
4.孙子凯，肺结核病的中西医诊疗，中国防痨杂志，2002，24（4）:213.
5.徐瑞兰.猫抓草胶囊治疗颈部淋巴结核204例临床分析.中国防痨杂志，2002，24（1）:54.
6.朱杰，卡提素联用短化治疗80例复治涂阳肺结核疗效观察.中国防痨杂志，2002，24（5）:294.
7.韩树泽，韩淑丽，中西医结合治疗结核病50例疗效观察， 湖南中医杂志，2005，3：21。
8.林存智，朱新红等， 中药肺腑汤治疗耐药性肺结核病的临床研究，中华中医药学刊，2008，11（5）：45-46。9. 刘明述，中药治疗耐药肺结核13例， 使用中医药杂志，2006，22（2）：26-27。
10. 苏明 梁红文 孙长美 赵善良，含益肺止咳胶囊化疗方案治疗耐药肺结核疗效观察2006，2（4）：40-41。
11. 陈子昂， . 光明中医，2006，8 ：25。
12. 滑东方 卓欣云，中药回生灵在耐药结核病治疗中的作用(综述)，中国防痨杂志，2002，24（5）:294.
13.袁宝瑞，从瘀论治肺痨. 河北中医，2003，10：25。
浙公网安备
33010902000463号