中高危肺栓塞导管导向溶栓的随机临床试验结果引国际关注

中高危肺栓塞导管导向溶栓的随机临床试验结果引国际关注

与单独抗凝相比，常规导管导向溶栓 (CDT) 可能为急性中高危肺栓塞 (PE) 患者提供临床益处，

尽管过早终止和动力不足的 CANARY 试验的结果需要在未来的研究中确认。

Parham Sadeghipour, MD（伊朗医科大学，德黑兰）及其同事昨天在线发表于 JAMA Cardiology 

的一项研究中报告，接受 CDT 治疗的患者在 3 个月时右室/左室（RV/LV）比值（反映肺动脉高

压的指标）不太可能大于 0.9，这是一项与不良结局相关的超声心动图测量，但该主要终点的差

异未达到统计学意义（4.3% vs. 12.8 %；P = 0.24)。该研究报告作者名单中除了伊朗外，还有

来自米国、奥地利等国众多单位的作者。

一些次要结果，包括 72 小时时的 RV/LV 比率和 3 个月死亡率或 RV/LV 比率 > 0.9，有利于传

统 CDT 而不是单独的抗凝治疗。大出血率较低，CDT 组仅发生 1 例非致死性大肠出血。

资深作者 Behnood Bikdeli 医学博士（米国马萨诸塞州波士顿布莱根妇女医院）推测，如果试验

能够按计划进行，而不是在伊朗 COVID-19 大流行一开始就停止，将会有一个观察到 CDT 对主要

终点的显著益处。

Bikdeli 表示：看看所有的次要结果和主要结果的结果方向，我认为可以有把握地假设结果是有

希望的，但我们不确定。

尽管提前停止，该试验仍然是针对中高危 PE 患者的基于导管干预的最大的已完成随机对照试验

（RCT），当结果与其他 CDT 试验合并时，致命出血、颅内出血和大出血的发生率仍然很低。与

全身性溶栓相比，这些基于导管的疗法不太可能具有类似的大出血和颅内出血风险，希望它会低

得多。这令人放心，为进一步的研究带来了希望。

Bikdeli 指出：对于病情最严重的 PE 患者，那些高风险 (大面积) PE患者，需要先进的治疗，

如全身纤溶、导管治疗，有时还需要手术。但对于中高危 PE 患者就不那么确定了。在 PEITHO 

试验中，全剂量全身纤溶蛋白治疗降低了临床恶化的风险，但代价是更多的出血性中风和颅外出

血，这阻止了临床医生和指南作者推荐该方法。

已经研究了基于导管的干预措施，既可以直接向肺动脉提供溶栓治疗，又可以降低必要的剂量，

从而可能降低出血风险。但大多数数据来自观察性或小型随机研究，与标准护理抗凝相比的临床

影响仍不清楚。

这促使研究人员设计了 CANARY 试验，这是一项在伊朗德黑兰的两个大型心血管中心进行的开放

标签 RCT。研究人员招募了在症状出现后 14 天内就诊的急性中高危 PE 患者，并将他们随机分

配接受常规 CDT 加肝素或抗凝单药治疗。CDT 涉及使用 Cragg-McNamara 带瓣输液导管

(Medtronic) 以 0.5 mg/导管/小时输送阿替普酶。抗凝治疗从每天两次皮下注射依诺肝素开始，

尽管根据主治医生的判断，两组患者都可以转换为口服药物。

该试验的计划样本量为 288 个，但在 94 名患者（平均年龄 58.4 岁；29% 的女性）入组后不得

不在 2020 年 2 月早些时候停止；85 人最终完成了 3 个月的超声心动图随访。

主要结果是 RV/LV 比率 > 0.9，表明 3 个月时右心室扩大，仅在 CDT 组的 2 名患者和抗凝单

药治疗组的 5 名患者中观察到。CDT 后 3 个月时的中位 RV/LV 比率较低（0.7 vs. 0.8；P = 

0.01）。

72 小时时 RV/LV 比值 > 0.9（次要结果）在 CDT 组中显著降低（27.0% vs. 52.1%；P = 0.01

），3 个月时全因死亡或 RV/L V比值升高 (4.3% vs 17.3%; P = 0.048) 和 RV 功能未恢复率 

(6.2% vs. 28.2%; P = 0.009) 的复合情况也一样。三例患者均在抗凝治疗组，3 个月内死亡；

两例死亡被认为与 PE 有关，第三例可能与 PE 或癌症有关。

主要安全性结局是 BARC 3 型或 5 型出血，并且仅发生了其中一种事件，即 CDT 组中的非致命

性主要胃肠道出血。试验期间没有致命或颅内出血。

大多数之前的 CDT 试验发现短期成像终点的改善都是使用导管和超声辅助。CANARY 使用了传统

的输液导管，因为在两个研究中心超声导管的成本较高，可用性有限。作者指出，在SUNSET sPE

试验中，超声辅助溶栓在次大面积 PE 患者中的效果并不优于传统 CDT，然而，还需要进一步的

研究来比较这两种方式。

有一些正在进行或计划中的试验评估中高危 PE 患者的治疗，包括 CDT的HI-PEITHO 和 PE-TRACT 

试验，减少剂量全身性纤溶治疗的 PEITHO-3 试验，以及机械血栓切除术。

专家表示，CANARY“在 CDT 的安全性方面给了我们更多的希望和更令人鼓舞的结果，使我们有理

由热情地追随这些最近启动的更大的基于导管的治疗的随机试验的结果。”

目前，抗凝仍然是中高风险 PE 患者的首选治疗方法，失代偿的迹象可以刺激使用更先进的疗法

。即使他们的血流动力学参数进一步恶化或氧合恶化或出现新的晕厥，有专家认为这足以考虑先

进的治疗方法，并鼓励他的同事将患者随机分配到正在进行的试验中。因为越早得到明确的答案

，就能越好地为病人服务。

还有专家表示，在 CANARY 中观察到的有益信号与该领域的先前研究一致，并补充说主要终点的

差异没有达到统计学意义，因为该试验在提前停止后动力不足。

有专家指出：出血并发症很少见，这告诉你，总的来说，无论是单独的抗凝策略还是导管导向的

溶栓策略，对这些患者都是安全的。我们必须等待现在开始注册的 HI-PEITHO 和 PE-TRACT 等试

验才能获得关于疗效的明确答案，但仍然有一项研究不仅在 72 小时而且在 3 个月时观察结果，

它只会增加在这个话题上慢慢建立的证据基础。

需要更大规模的研究来明确显示 RV/LV 比率 < 0.9 的发生率差异是否会对临床结果产生有意义

的影响，尽管预计会如此。

重要的是，专家指出，CANARY 表明传统 CDT 可以提供与超声辅助技术相似的结果，这具有经济

意义。从成本的角度来看，存在很大差异，因为超声辅助输液导管与非超声导管相比要贵几倍。

无论使用何种具体技术，在更大的中高危 PE 患者群体中识别高危人群至关重要，这样才能真正

改变实际临床终点。CANARY 和其他研究确实让我们确信，导管定向溶解的安全终点的总体发生率

并不高。药效仍未得到证实。

专家也指出需要进一步研究。鉴于次大面积肺栓塞患者的死亡风险增加，需要精心设计的试验来

指导临床实践，包括患者选择、最佳剂量、干预时机和有效的药物输送方式。正如作者所强调的

，其中一些目前正在进行中。更有鉴别能力的风险模型能够更好地识别那些失代偿风险最高的患

者，从而能够更早地采取积极的治疗方法，从而有望挽救更多的生命。

附该研究作者单位名单：

1伊朗德黑兰伊朗医学大学 Rajaie 心血管医学和研究中心心血管干预研究中心

2伊朗医学科学大学 Rajaie 心血管医学和研究中心临床试验中心，伊朗德黑兰

3伊朗德黑兰医科大学德黑兰心脏中心

4伊朗德黑兰伊朗医学大学 Rajaie 心血管医学和研究中心心脏肿瘤研究中心

5 纽约，诺斯威尔健康北岸 LIJ 医院医学系心脏病科

6朱克医学院，纽约，纽约

7伊朗医学大学 Rajaie 心血管、医学和研究中心，伊朗德黑兰

8大学医院，哈林顿心脏和血管研究所，克利夫兰，俄亥俄州

9伊朗医学大学 Rajaie 心血管超声心动图研究中心，伊朗德黑兰

宾夕法尼亚大学心血管学系宾夕法尼亚心血管结局、质量和评估研究中心，费城

11西班牙穆尔西亚圣安东尼奥德穆尔西亚大学健康科学系 Católica

12西班牙马德里 Ramón y Cajal 医院呼吸科

13西班牙马德里 Alcalá 大学医学系

14CIBER Enfermedades respiratory (CIBERES)，西班牙马德里

15奥地利维也纳医科大学心脏病学内科二系和心血管医学中心

16马萨诸塞州波士顿哈佛医学院布莱根妇女医院心血管内科

17血栓研究小组，布莱根和妇女医院，哈佛医学院，波士顿，马萨诸塞州

18康涅狄格州纽黑文，耶鲁医学院内科心血管内科

19耶鲁大学公共卫生学院卫生政策与管理系，康涅狄格州纽黑文

20耶鲁大学纽黑文医院结果研究与评估中心，耶鲁，纽黑文，康涅狄格州

21心血管研究基金会，纽约，纽约

附：克雷格-麦克纳马拉带瓣输液导管（Cragg-McNamara Valved Infusion Catheters）的特点

提供端孔闭塞，带或不带导丝到位，允许简单，有效的渗出或脉冲喷雾输液。

允许夜间输液，无需导丝在位，这可以简化患者护理，并消除不必要的导丝移动的风险。

不需要尖端封闭导丝和侧臂适配器，可以导致更简单，更经济的操作。