山东曝光16起医保基金违规使用或欺诈骗保典型案例

9月7日，山东省医疗保障局召开发布会，通报了全省打击欺诈骗保维护基金安全情况，曝光了第二批医保基金违规使用或欺诈骗保典型案例。记者了解到，截至今年8月底，全省共检查定点医药机构49750家，暂停医保协议1366家，解除医保协议731家，移交司法机关8家，追回医保基金4.55亿元，行政罚款968.7万元，公开曝光典型案例571例。

自查自纠，主动退回违规基金7282.3万元

省医保局立足疫情防控工作实际，于4月15日制定印发了全省医保基金使用问题自查自纠行动方案，组织全省各市自4月15日至10月31日，对定点医药机构、经办机构和第三方承办机构开展自查自纠。定点医药机构主要自查执行医保政策、履行医保服务协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况；医保经办机构主要自查医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等情况；第三方承办机构主要自查承办的医保服务情况。对主动发现问题、及时整改、退（追）回资金、尚未造成重大损失的机构，从轻、减轻或免予处罚。自查后仍存在重大违法违规违约行为的，依法依规依约从重处理。

据对定点医疗机构统计，截至目前，全省共有24412家定点医疗机构开展了自查自纠，整改问题10244个，主动退回违规基金7282.3万元。

截至8月底，全省共追回医保基金4.55亿元

省医保局分别于4月21日和6月3日召开全省医保基金监管工作电视会议，部署全年医保基金监管各项工作任务。6月初，省医保局会同省卫健委印发《全省医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理工作方案》，在全省范围内开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理，对公立医疗机构，重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指症诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床试验项目违规纳入医保报销等行为；对非公立医疗机构，重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规基金并整改到位的定点医疗机构，依法依规从轻、减轻或免予行政处罚。自查整改期限结束后，经过抽查复查或飞行检查，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规使用医保基金，或依然存在违法违规使用医保基金行为的，依法依规从重处罚，并公开曝光。

全省16市纷纷抽调基金监管精干力量，聘请第三方专业人员，组织开展市内专项治理和交叉检查工作，各相关部门开展了医药卫生领域联合执法检查，建立了一案多查、一案多处工作机制，保持了打击欺诈骗保的高压态势。

在新冠疫情全面缓解后，6月初，由省医保局分管领导带队，省纪委监委派驻纪检监察组参与监督，启动了对各市的循环交叉检查。检查过程中综合运用大数据分析、医嘱筛查、进销存查验、收费明细核查等方式，全面了解被检查对象医保基金使用、执行价格政策及落实医保政策等情况，充分听取被检查对象意见，对检查发现的违规使用医保基金、欺诈骗保问题，限期追回医保基金并进行行政处罚。

目前，已完成对临沂、日照、东营、威海4市17家医疗机构的检查，查实并追回违规使用医保基金1.57亿元。截至今年8月底，全省共检查定点医药机构49750家，暂停医保协议1366家，解除医保协议731家，移交司法机关8家，追回医保基金4.55亿元，行政罚款968.7万元，公开曝光典型案例571例。

违规使用医保基金,16起典型案例曝光

会上，省医保局公开曝光了第二批各地医疗保障部门查办的16起典型案例。这16起案例，共涉及医保基金1531.2万元，行政处罚61.39万元。既涉及违规使用医保基金行为，也涉及欺诈骗保行为；既有公立医疗机构，也有民营医疗机构，还有参保人员。其中，公立医疗机构有9家，主要涉及不合理收费、重复收费、串换项目收费及超医保限定支付范围用药等问题；民营医疗机构有6家，主要涉及无指征诊疗、过度诊疗、虚假住院、多记诊疗项目等问题；参保人员1名，主要是通过伪造医院发 票、病案、用药明细等手段欺诈骗取医保基金。

16起医保基金违规使用或欺诈骗保典型案例

1.济南市历城区中医医院医保基金违规使用案

经当地医保部门调查，2018年至2019年，历城区中医医院存在串换诊疗项目、违规收费等问题，涉及违规金额139.29万元。当地医保部门依据《济南市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，追回医保基金139.29万元，暂停该院眼科住院医保结算3个月。

2.青岛市胶州民安医院医保基金违规使用案

经当地医保部门调查，2019年1月至6月，胶州民安医院存在将不应纳入医保结算的费用纳入医保结算等问题，涉及违规金额180.58万元。当地医保部门依据《青岛市社会医疗保险办法》及《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》规定，追回医保基金180.58万元；解除与该院签订的住院和生育定点医疗机构医疗服务协议；对四名责任医保医师进行扣分处理。

3.淄博市精神卫生中心（淄博市第五人民医院）医保基金违规使用案

经当地医保部门调查，2018年至2019年，淄博市精神卫生中心（淄博市第五人民医院）存在挂床住院、多记治疗费用等问题，涉及违规金额3.43万元。当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《淄博市医疗保险住院定点医疗机构协议书》，拒付违规费用3.43万元，并行政处罚17.15万元。

4.枣庄市市中区妇幼保健院医保基金违规使用案

经当地医保部门调查，2019年，枣庄市市中区妇幼保健院存在上传医保结算的“低频脉冲电治疗”项目与实际诊疗记录及物价文件规定不相符、超物价标准收费、超医保限定范围用药等问题，涉及违规金额24.28万元。当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》,责令该院退回医保基金24.28万元，并行政处罚5.15万元。

5.东营市垦利区人民医院医保基金违规使用案

经当地医保部门调查，2019年，垦利区人民医院神经外科和内二科将高干病房床位费对应为层流病房床位费150元/日，并全部纳入医保报销，存在串换诊疗项目报销问题，涉及违规金额2.83万元。当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》，责令该院退回医保基金共计2.83万元，并行政处罚14.15万元。

6.烟台栖霞市人民医院医保基金违规使用案

经当地医保部门调查，2020年1月至5月，栖霞市人民医院存在过度检查、过度诊疗等问题，涉及违规金额86.89万元。当地医保部门依据《2020年烟台市医疗保险服务协议》、《烟台市基本医疗保险医保医师管理办法（试行）》，追回医保基金86.89万元，暂停两个相关科室医保服务协议6个月，暂停4名责任医保医师医保结算资格6个月，约谈警告4名责任医保医师。

7.潍坊市立医院医保基金违规使用案

经当地医保部门调查，2018年至2019年期间，潍坊市立医院存在多记项目、串换医疗服务项目收费、特殊疾病护理费用超标准收费等问题，涉及违规金额367.86万元。当地医保部门依据《潍坊市职工/居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，暂停医院住院医保联网结算，追回医保基金367.86万元。

8.济宁市鱼台县李阁镇卫生院医保基金违规使用案

经当地医保部门调查，鱼台县李阁镇卫生院存在使用医保基金支付应由参保人自付的费用、将部分应为三级护理的患者升级为二级护理进行收费、未取得《放射诊疗许可证》开展数字化摄影（DR）检查等问题，涉及违规金额3.69万元。当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》，责令该院退回医保基金3.69万元，并行政处罚14.76万元。

9.泰安市岱岳区祝阳镇卫生院医保基金违规使用案

经省、市医保部门联合调查，2019年，岱岳区祝阳镇卫生院存在不合理收费、多记费用、超医保限定范围用药等问题，涉及违规费用共计8.88万元。当地医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》、《泰安市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》，追回违规费用8.88万元，并行政处罚10.18万元。

10.威海光华医院医保基金违规使用案

经省、市医保部门联合调查，威海光华医院存在不合理收费、重复收费、串换项目收费、超医保限定支付范围用药等问题，涉及违规金额54.51万元。当地医保部门依据《威海市基本医疗保险综合（专科）定点医疗机构服务协议》，追回医保基金54.51万元。

11.日照市莒县东城新区金康医院医保基金违规使用案

经当地医保部门调查，2018年1月至2019年5月，莒县东城新区金康医院存在超时间收费、超标准收费、过度医疗等问题，涉及违规金额24.72万元。当地医保部门依据《日照市基本医疗保险住院定点医疗机构服务协议》、《日照市医疗保险定点住院医疗机构分级管理考核标准》，追回医保基金24.72万元，扣除该院年度日常考核分数15分。

12.临沂市费县人民医院医保基金违规使用案

经查省、市医保部门联合调查，2018年1月至2020年5月，费县人民医院存在违反物价规定收取床位费、护理费、重复收取吸氧费用、串换项目收费等问题，涉及违规金额523.08万元。当地医保部门依据《临沂市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务议》(2020版），追回医保基金523.08万元。涉嫌违法问题正在进一步调查处理中。

13.德州市宁津县安民医院医保基金违规使用案

经当地医保部门联合有关部门调查，宁津县人民医院大夫吴某某、张某某于2018年已变更执业地点，不在宁津县安民医院执业，但是二人在变更执业地点以后依然在宁津县安民医院从事医疗行为，造成医保基金损失，涉及违规金额15.75万元。当地医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《宁津县基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，追回医保基金15.75万元，自2019年8月1日起解除与该院签订的定点医疗机构服务协议。

14.聊城市阳谷中心中西医结合医院医保基金违规使用案

经当地医保部门调查，2020年4月，阳谷中心中西医结合医院存在医嘱与病程记录不符，无指征治疗、过度诊疗等问题，涉及违规金额10.58万元。当地医保部门依据《阳谷县基本医疗保险定点医院医疗服务协议》，追回医保基金10.58万元。

15.滨州邹平市青阳镇卫生院医保基金违规使用案

经当地医保部门调查，2019年，邹平市青阳镇卫生院存在入院诊断与检查不符、过度检查、套用收费项目、违反价格政策多收取吸氧费用及部分指标超定点医疗机构服务协议条款等问题，涉及违规金额80.32万元。当地医保部门依据《滨州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，追回医保基金80.32万元；对违反协议指标管理规定问题扣除全年保证金13.27万元，责令限期整改；将该院违反价格政策和医疗行为违规问题移交相关部门处理。

16.菏泽市定陶区李某某欺诈骗取医保基金案

经当地医保部门调查，2016年8月，李某某伪造医院发 票、病案、用药明细，分两次违法报销费用共计人民币4.51万元。2019年8月2日，当地医保部门补充完善材料后将此案件移送菏泽市公安局定陶区分局，2020年4月10日定陶区人民检察院移送审查起诉，2020年5月10日向菏泽市定陶区人民法院提起公诉，法院判决李某某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金人民币1.5万元。

来源：山东商报