期待中的口服药物治疗复发缓解型多发性硬化

       减少复发缓解型多发性硬化（RRMS）复发几率是治疗RRMS的重要环节，这将大大降低由于反复多次发作所导致的病死率和病残率。Disease-Modifying Drugs如β-干扰素、格拉默、盐酸米托蒽醌、那他珠单抗等是目前被证实有效并已应用于临床的药物，然而这些药物多采用长时程的肠道外给药模式，往往增加了患者的负担，又减少了药物应用的依从性。随着近期FDA对Fingolimod和克拉屈滨两种治疗多发性硬化的口服药物的认证程序进程，使我们期待着这些药物应用于复发缓解型多发性硬化等的临床治疗，当然改变的不仅仅是给药模式，更在于年复发率（ARR，annualized relapse rate）愈加显著的降低。

       实际上Fingolimod和克拉屈滨的多中心随机对照双盲试验结果（FREEDOMS、TRANSFORMS、CLAIRITY研究）今年年初已发表于新英格兰医学杂志。这些研究分别比较了Fingolimod与安慰剂、Fingolimod与肌肉注射β-干扰素1a、口服克拉屈滨片剂与安慰剂对复发缓解型多发性硬化的疗效。

       Fingolimod通过降低进入中枢神经系统内自身侵袭性淋巴细胞的数量而发挥疗效。Fingolimod (FTY720)是一种鞘氨醇1-磷酸盐受体调节剂，它可以阻止淋巴结释放淋巴细胞。Fingolimod 磷酸化后成为鞘氨醇1-磷酸盐1型受体的拮抗剂，导致受体分子内陷。Fingolimod 是亲脂性药物，可以稳定的透过血脑屏障，在中枢神经系统内磷酸化。通过与神经细胞上的鞘氨醇1-磷酸盐受体相互作用，Fingolimod 可能还具有神经保护和神经再生功能。

       克拉屈滨由于选择性的作用于淋巴细胞亚型而具有免疫调节作用。克拉屈滨的活性代谢产物—2-氯脱氧腺苷磷酸盐在细胞内聚集，导致细胞代谢的破坏（抑制DNA的合成和修复），造成细胞凋亡。克拉屈滨主要作用于淋巴细胞，因为淋巴细胞在5’端核苷酸酶上有相对多的脱氧胞苷激酶，且淋巴细胞依赖于腺苷脱氨酶活性维持细胞内三磷酸核苷酸浓度的稳定。克拉屈滨核苷酸的聚集产生快速和持久的CD4+和CD8+细胞的降低。同时，克拉屈滨也能降低致炎细胞因子的水平，降低黏附分子的表达及降低单核细胞的移行。

       所发表的三个研究都以年复发率作为主要终点指标,结果显示克拉屈滨较安慰剂组及Fingolimod较安慰剂和干扰素对复发缓解型多发性硬化有更好的疗效。两种药物在次要终点指标上也较对照组疗效好，这些次要终点指标包括：MRI上病灶的活跃或新发病灶、进展至稳定残疾的时间、没有复发的患者比率、距离首次复发的时间等。 

       同时，研究中克拉屈滨短期服用（8-20天/年）的便利性等也使其在复发缓解型多发性硬化治疗应用上具有相当的诱惑力。

       研究表明了克拉屈滨和Fingolimod具有的副反应。其中，克拉屈滨常见的副反应包括：1.淋巴细胞减少 2.感染（带状疱疹感染常见），多为皮肤局限性的疱疹感染。相关性研究显示在接受克拉屈滨治疗组，最低的淋巴细胞绝对值与感染发生率呈负相关。3.肿瘤，如良性子宫肌瘤，黑色素瘤，胰腺癌，卵巢癌等。但研究显示，肿瘤的发生与服用克拉屈滨之间的关系尚不明确。

       Fingolimod常见的副反应包括：疱疹病毒感染，心率减慢，房室传导阻滞，血压轻度增高，黄斑水肿，皮肤癌，肝酶升高。心率减慢和房室传导阻滞多出现在首次服用Fingolimod后，大多数是无症状的，仅有小部分患者感头晕，胸部不适，心悸，继续服用Fingolimod没有出现心率减慢及房室传导阻滞的表现。

       Fingolimod和克拉屈滨代表了目前多发性硬化治疗的重大变革，这些研究为多发性硬化的治疗提供了新的希望和更多的选择，当然长期随访进一步评估这些新的治疗措施的风险还需进行中。

       另外的三项口服多发性硬化治疗药物（teriflunomide、Laquinimod和BG00012）的Ⅲ期临床试验结果预计将在2011-2012年予以公布。