结直肠癌科普系列讲座（二）：造口手术，难隐之殇

对于结直肠癌患者来说，除了保命之外最尖锐的话题莫过于“保肛”了。很多患者手术前“誓与肛门共存亡”，但是手术后往往不得不接受挖除肛门的事实，面对肚子上的人工造口，欲哭无泪而又心如死灰，部分患者接受的是预防性回肠造口手术，尚有还纳恢复的机会，而对于低位直肠癌行永久性结肠造口的患者，人格精神和身体上的双重打击则是一般人难以想象的。今天我们的结直肠癌科普系列连载讲座第二集就来关注一下肠造口手术，什么是造口手术？什么样的人需要做造口手术？临时性和永久性造口有什么区别？造口手术后可能会遇到什么样的难题？遇到问题之后应该如何处理？读完这期，相信大家都能从中找到答案。

1.什么是肠造口手术？

  结直肠癌患者手术中由于肿瘤位置所限切除了肛门或者为了防止术后并发症，需要进行消化道改建，在腹壁切开一个小口，将乙状结肠或者回肠从腹壁拉出开口外，翻转缝于腹壁，从而形成了肠造口，其作用就是代替原来的肛门行使排便功能。

  造口手术根据造口的部位分为回肠造口、横结肠造口和乙状结肠造口，根据造口的性质分为临时性预防性造口和永久性造口。一般来说回肠造口相对清洁，排便较稀一般不成形，而结肠造口排出的粪便较干结一些，更接近肛门排出的粪便。

2.什么样的人需要做造口手术？

  某些患有肠道或者尿路疾病的患者手术治疗之后可能需要做造口手术，这些疾病包括癌症、炎症性肠病、外伤、各种原因造成的梗阻等。其实，造口并不是一种疾病，而且可以帮助患者远离疾病、梗阻和疼痛带来的烦恼。

  就肠道肿瘤患者而言，某些直肠癌患者肿瘤位置较低，为了保证能够彻底切除肿瘤，需要向下额外多切除一部分肠管，在直肠末端和肛门附近负责肛门收缩功能的肌肉如果处于切除范围之内，在手术切除之后剩余的“肛门”将失去收缩功能，成为了一个没有“把门儿”的大洞，只要有粪便产生就会没有节制的经“大洞”排出，患者生活质量大为下降。因此需要将“大洞”封闭，在腹壁造口重新进行消化道改建，来最大限度地改善排便质量。

  还有一部分患者由于肠道肿瘤较大手术前存在肠梗阻，肿瘤近端的肠管水肿明显，如果切除肿瘤之后强行做肠管吻合，水肿的肠壁难以愈合生长，会造成吻合口瘘。此外，部分超低位吻合的直肠癌患者，由于吻合位置很低，吻合口瘘发生的风险较高。吻合口瘘是肠道外科手术最为严重的并发症，处理不当有可能造成腹腔感染、中毒性休克，甚至死亡。

3.临时性和永久性造口有什么区别？

  顾名思义，临时性造口和永久性造口的最大区别就在于临时性造口在一定时间之后可以还纳回腹腔，重新吻合恢复到正常人的状态，而永久性造口则没有还纳的机会，成为了终身“造口人”。

  那么究竟什么样的人需要做临时性造口，而什么样的人需要做永久性造口呢？如前文所述，低位直肠癌患者如果无法保肛，切除封闭肛门之后就需要在左侧腹壁做永久性的乙状结肠造口了，这种手术称为腹会阴联合直肠癌根治术。还有一部分高龄直肠癌患者，由于身体虚弱，难以承受大手术带来的创伤，需要以最简单的方式解决排便问题，往往也会做永久性乙状结肠造口，称之为Hartman手术。

  而如果是因为存在肠梗阻、吻合口位置较低等情况，为了防止吻合口瘘的发生，需要将上端的回肠提出腹壁做造口手术，这样粪便经回肠造口排出体外，不会经过下方脆弱的吻合口，吻合口有充足的时间和条件生长愈合，待其完全长好之后可以再将回肠造口还纳，称之为预防性回肠造口。还有部分急诊手术患者，由于病情紧急、情况复杂，没有条件做大规模根治手术，往往会做横结肠造口解决急诊问题，之后再根据具体情况决定进一步治疗方式。

4.造口手术后可能会遇到什么样的难题？需要怎么样处理？

  造口手术后所面临的难题包括心理和身体两方面。就心理而言，很多患者认为挖除了肛门自己就不再是“正常人”，担心造口处所排泄的粪便可视可闻，会在感官上引起他人的反感和歧视，而在使用造口的过程中出现的渗漏、不便更是会让患者产生一种绝望的心理，从而消极地对待造口的护理工作，并有可能出现社交恐惧、自闭症等表现。对于这部分患者，我们需要鼓励为主，引导患者正确认识造口并不可怕，而是帮助改善术后生活的好助手，同时可以鼓励患者多参与造口患者的患友会活动，重新融入今后的生活。

  就身体方面而言，造口后可能出现一系列的问题和并发症，具体如下所述：

（1）    造口旁疝：老年患者可能由于腹肌无力、腹壁薄弱、存在慢性便秘咳嗽等导致腹压增高，引起造口及周围皮肤膨出，即造口旁疝。造口旁疝可能会导致肠管嵌顿、狭窄，引发肠梗阻等严重后果，如果肠道压力过大甚至引起造口侧漏进而发生严重的皮肤感染等。造口旁疝的处理需要使用一件式造口袋并配合使用特定的腹带加压，如果疝非常严重并引起症状，有可能需要手术修补处理。

（2）    造口脱垂：手术后一段时间可能由于各种原因出现肠管从造口过度脱出，脱出的肠管远长于正常长度，如果脱出过长可能会造成护理的极大不便。处理原则为用手法慢慢将肠管推进还纳，然后贴上底盘，并用腹带固定加压，同样建议使用一件式造口袋，如果脱出严重无法还纳或者出现肠管坏死，需要外科手术处理。

（3）    造口狭窄及回缩：如果手术后造口回缩到皮肤表面以下，即考虑发生造口回缩，如果一旦回缩至腹腔内则会造成排便困难，这种时候建议选择可塑形凸面底盘以增加造口的突出度。部分患者发生回缩但是没有完全缩回腹腔，可能由于瘢痕形成导致造口出口狭窄，这种情况可以考虑用手指扩张，如果效果欠佳发生梗阻，就要手术矫正了。

（4）    造口坏死：造口坏死可以说是造口中最严重的并发症了，正常的肠粘膜呈粉红色，色泽鲜嫩，如果造口呈深紫色或者呈暗黑色即考虑有可能发生造口坏死，造口坏死是由于造口血运不良引起，可能是在手术的过程中损伤了系膜血管。这种情况如果不能形成有效的侧支循环就必要要考虑手术切除重新造口了。

（5）    造口周围皮肤炎症：由于造口排出的是较为污染的粪便，这些物质有可能对造口周围皮肤黏膜产生极大地刺激，导致周围皮肤组织红肿、刺痛、局部破溃等，如果处理不当有可能导致感染蔓延形成蜂窝织炎、局部脓肿等严重后果。一旦发生造口周围皮肤炎症，首先需要查明原因纠正病因，其次需要确保使用正确的造口产品，并且在受损的部位使用护肤粉膏等，建议每次更换造口袋可以延长暴露时间，不要急于贴上底盘。

5.造口患者生活中需要注意什么？

  造口术后主要需要注意两个方面的问题，第一是要注意造口的护理，预防皮肤问题，造口的排泄物具有很强的腐蚀性，会刺激周围皮肤导致严重后果，因此护理工作尤其重要。更换造口袋时应当轻柔地揭开和贴上底盘；裁剪底盘前要准确测量范围，尽量精准地把握大小，实现紧密贴合；如果出现泄漏情况，应当及时更换底盘，避免造口袋装载过满；如果出现皮肤炎症应当及时使用护肤用品或者就医治疗；在专业人士指导下选择合适的造口产品。

  第二是要注意膳食均衡，实际上，单纯控制进食并不能减少造口排泄量，反而会导致更多的气体产生。应当避免食用容易产气的食物诸如豆类、洋葱、坚果、黄瓜、碳酸饮料等；避免食用易产生异味的食物诸如鸡蛋、大蒜、烧烤、木瓜、卷心菜等；应该避免食用一导致腹泻的食物诸如咖喱、椰汁、油炸食品、酒类等；应该多饮水，多吃新鲜蔬果、膳食纤维减少便秘等。早晚各喝一杯淡盐水或者蜂蜜水也有一定的益处。

  其实，造口并不是魔鬼，也并没有那么可怕，中国目前存在100万以上的“造口人”，大多数最终都可以开始正常的生活，只要正确面对、合理护理，完全可以回归到正常社会生活中。我们坚信，只要医患双方共同努力，造口手术将不再是难隐之殇。