《那年花开月正圆》中的吴聘被打昏迷，原来是脑出血在作怪！

脑出血占全部脑卒中20～30℅，本病好发于50～65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。

1定义

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。

2病因

大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。

3临床表现

多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。多在体力活动或精神激动时发病。急性期表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时血压升高170/110mmHg(23.9/14.6kPa)以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。

4辅助检查

1、血液检查

可有白细胞计数增高，重症脑出血急性期白细胞增高明显。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍

2、影像学检查

CT检查：是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。

MRI检查：急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程4～5w后不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死;可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。

数字减影脑血管造影(DSA)：怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。

3、腰椎穿刺检查

脑出血不宜行腰椎穿刺，以免诱发脑疝。如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。

5诊断要点

50岁以上有高血压病史者，在情绪激动或体力活动时突然发病，迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫，失语等体征，应考虑本病。CT等检查科明确诊断。

6治疗

要点

脑出血急性期治疗原则是：安静卧床，脱水降颅压，防治继续出血，加强护理，防治并发症，以挽救生命，降低死亡率，残疾率，减少复发。

1、急性期尤其是发病后24-48小时内应避免搬动。

卧床休息2-4周，保持病室安静，减少探视，避免情绪激动。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。

2、保持水、电解质平衡和营养。

有意识障碍，消化道出血宜禁食24-48小时，病后每日入液量可按前一日尿量+500ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压5～12cmH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿。调整血糖，维持血糖在6-9MMOL/L之间。明显头痛或过度烦躁不安者，可酌情给予镇静止痛剂，。便秘者可使用缓泻剂。

3、控制脑水肿、降低颅内压。

脑出血后脑水肿在48h达高峰，3～5d后逐渐消退，可持续2～3w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取下列措施降颅内压：(1)头部降温(2)适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。(3)脱水剂：甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白。

4、控制高血压

根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105mmHg以内可观察而不用降压药，>180/105mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。

5、防治再出血

仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，常用的有EACA,氨甲苯酸，巴曲酶等。应激性溃疡导致消化道出血时，西咪替丁，奥美拉唑等静滴，对预防和控制消化道出血有较好的效果。

6、手术治疗

A、外科手术的目的主要在于清除血肿，降颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。

B、手术时机;早期或超早期“6小时内”手术，对于解除高颅内压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的。

手术适应症

A出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下，壳核(外囊)及小脑出血。

B.出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML既有手术指征。

C.意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗，D.其它：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，大于或等于200/120MMHG，眼底出血，病前有心肺肾等严重疾患者，脑疝晚期，双侧瞳孔散大这及脑干出血者多不适于手术。

7护理措施

01基础护理

a、绝对卧床休息，采取头部抬高15-30°，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿;

b、保持病室安静，空气流通;

c、对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。

d、保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每2小时1次，必要时每1小时1次，预防压疮和肺部感染。

e、保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动。

f、高热、昏迷和鼻饲患者，做好患者的皮肤护理、心理护理，口腔护理及生活护理，并保持大便通畅，预防并发症。

g、体温过高(>38.5℃)应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。

02严密观察生命体征变化

因脑室再出血一般发生在术后1-2d，故要经常呼唤病人以了解意识状态。意识，瞳孔的变化往往早于生命体征的变化。意识障碍加重说明颅内压增高明显，头痛为颅内压增高最早期常见的症状。颅内压增高的患者常在体位改变时出现典型的喷射性呕吐。同时持续监测血压脉搏，呼吸定时测量血氧饱和度，如发现异常及时报告医生并做好抢救准备。