EAACI／GA2LEN／EDF／WAO荨麻疹指南：治疗

       荨麻疹病因复杂，大部分患者不能找到病因，为一组异质性疾病，诱发因素很多，临床表现各异。各型荨麻疹均以获得完全的症状缓解为目的。对于每个患者，荨麻疹的治疗应包括两个方面：1．查出并去除潜在的原因或诱因；2．对症治疗。荨麻疹的根本治疗是除去病因，但对大部分病人却不适用，尤其对于特发性荨麻疹。其次是避免诱发因素和刺激，这主要是针对极少数IgE介导的荨麻疹和一部分物理性荨麻疹。对于物理性荨麻疹，通过消除物理性刺激，可缓解症状(比如在压力性荨麻疹中使用坐垫)。在自发的急、慢性荨麻疹中，包括幽门螺杆菌相关胃炎、寄生虫病或食物药物不耐受等导致的荨麻疹，使用抗感染和抗炎治疗是有效的。慢性荨麻疹还与精神压力相关，心理因素能够诱发和加重瘙痒。对于这类病人，治疗中考虑心理因素对其中的一部分人是有效地。在寻找病因的同时也应该从缓解症状来寻找治疗方法。对症治疗是目前最常用的治疗方式。

1、潜在原因或诱发因素的识别和清除

       如果可疑原因或诱发因素清除后症状可缓解，这并不代表这类因素就是导致症状的原因。如果某因素在双盲激发试验中反复导致症状出现，这才能够提供致病性的权威证据。因为某些自行消退的荨麻疹可能会与可疑原因或诱发因素的去除相平行，但他们并不是症状缓解的原因。大部分荨麻疹患者要查出病因很困难，比如感染可能是一个诱因或加重因素，但也可能不相关。

1.1药物：如果怀疑药物因素在荨麻疹的发生中起作用，应该立即完全停止使用。如果必须用此类药，就用另一种同类药替代。引起非变态反应性超敏反应的药物(如非甾体类抗炎药的原型和血管紧张素转化酶抑制剂)不仅能够诱发荨麻疹，还能加重已有的慢性自发性荨麻疹的症状，因此只有停止使用才能改善症状。

1.2物理刺激：对于物理性荨麻疹，避免物理刺激是必须的，但常常不是那么简单。患者应该对刺激的物理性质有详细的认识，并且在日常生活中加以避免。对于迟发性压力性荨麻疹和症状性皮肤划痕症／人工荨麻疹患者，避免压力(单位面积所受的力)很重要。简单的方法都可以起到很好的预防作用，如对压力性荨麻疹的患者加宽重包的提手，减少症状性皮肤划痕症／人工荨麻疹患者摩擦。类似的情况也适用于寒冷性荨麻疹，冷风中寒冷因素的影响不能忘记。对于日光性荨麻疹，查明诱发的确切波长，以便选用适当的避光剂或过滤长波紫外线的灯泡，对治疗是很重要的。然而，对于很多病人，相关物理诱发因素的阈值很低，完全避免症状的发生是不可能的。严重的皮肤划痕症患者，即使宽松的衣服也可以摩擦导致患者产生皮损，这类皮损容易与慢性荨麻疹的自发性的风团混淆。

1.3 传染性病原体的清除和炎症过程的治疗：慢性自发性荨麻疹常常与各种炎症和感染性疾病相关，应该进行抗感染治疗，感染细菌包括胃肠道幽门螺杆菌和鼻咽部细菌。肠道寄生虫感染在发达国家中少见，但此类病因也需要清除。肠道念珠菌病曾被认为是引起慢性自发性荨麻疹的一个重要的潜在因素，但是最近的研究并未发现其在荨麻疹中的致病作用。最近发现，除了感染性疾病外，由于其他不同疾病导致的慢性炎症过程也可能是慢性自发性荨麻疹的潜在原因，尤其是胃炎、返流性食管炎、胆管炎或胆囊炎。然而与感染相似，现在还不能区别它们到底是病因还是偶然的联系。

1.4 功能性自身抗体的降低：通过血浆输注直接减少功能性抗体的方法治疗慢性自发性荨麻疹的经验还很少，这种治疗仅对个别严重患者有暂时的作用。由于花费较高，血浆输注治疗只建议用于自身抗体阳性、对其他治疗都无效的慢性自发性荨麻疹患者。免疫调节剂的有效性证据在增加，如环孢素可抑制抗体的产生。关于其他免疫调节治疗的支持证据比较少，包括IVIG、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、麦考酚酯、吗乙(mofetil)、环磷酰胺、抗-IgE抗体(Omalizumab)和他克莫司。

1.5 饮食治疗：IgE介导的食物过敏很少成为慢性自发性荨麻疹潜在病因。如果鉴别出特殊的食物过敏原，则应该尽可能远离。在一组慢性自发性荨麻疹的患者，食物原料和食品添加剂可诱发假性变态反应(非IgE介导的超敏反应)。药物也可发生假性变态反应。在这些病例的治疗中，患者的饮食应含有低水平的自然和人工的食物假抗原，并至少坚持3～6个月。约50％的病人得到缓解。需要强调的是，避免I型过敏原能够让荨麻疹症状在24～48h内消失，然而假性变态反应的饮食控制至少需要持续3周才能起效。

2、系统治疗

       对症治疗主要是降低肥大细胞炎症介质在靶器官的作用。荨麻疹的很多症状都是由于组胺和内皮细胞及感觉神经上H1受体结合所致，因此，H1抗组胺药在荨麻疹的治疗上有着显著的作用。而在一些病例，尤其是慢性荨麻疹中，可见到显著的炎细胞浸润。这些病例可能对糖皮质激素有反应，但抗组胺药无效。

       抗组胺药治疗荨麻疹始于19世纪50年代。然而，第一代抗组胺药有抗胆碱能作用，并且对中枢神经系统的镇静作用超过12h，止痒的疗效却只能持续4～6h。它与酒精及影响中枢神经系统的药物合用会发生相互作用，这些药物包括镇痛、催眠、镇静和抗抑郁药。同时，单胺氧化酶抑制剂能够延长和增强这些药物的抗胆碱能作用。除外，第一代抗组胺药能干扰快速眼动睡眠(REM)，并能影响学习和行为活动。因此，我们推荐在常规的一线用药中不使用这类有镇静作用的抗组胺药，除非在某些没有非镇静类抗组胺药的地方，或者在某些它们能更加有效或耐受性更好的情况下。镇静类抗组胺药最严重的副作用常见于异丙嗪、苯海拉明和氯苯那敏。一些专家可能会考虑在使用毒性大的药物之前给予羟嗪(西替利嗪代谢物的镇静母体药物)，每次25～50mg，每天4次(相当于每天4—8片西替利嗪)，但是同样需要告知患者副作用。

       第二代抗组胺药具有最小的镇静作用，并且没有抗胆碱作用。然而，最早的两个第二代抗组胺药(阿司咪唑和特非那丁)，需要肝脏的代谢才能获得全部的活性。如果与酮康唑或红霉素同时给药会干扰其代谢，从而产生心**性。这两种药在大部分国家都不再使用，我们也建议不再使用。

       新一代的抗组胺药进一步提升了药物的安全性，西替利嗪、氯雷他定、非索非那定均是镇静类抗组胺药的非镇静类代谢产物。最近，西替利嗪的对映体左西替利嗪、阿伐斯汀、咪唑斯汀、依巴斯汀已经加入到第二代抗组胺药的队伍。由于第二代抗组胺药良好的安全性，它们应该作为荨麻疹症状治疗的一线药物。然而，至今为止，有关镇静类和非镇静类抗组胺药疗效和安全性的临床试验还很缺乏。

       一些研究显示，大剂量的抗组胺药在个别患者有疗效，左西替利嗪、氯雷他定和卢帕它定使用到推荐剂量的四倍剂量时的疗效得到了证实。但Asero曾报道将西替利嗪的剂量增加到3倍对症状严重的慢性自发性荨麻疹患者并没产生更好的疗效。此外，最近一项研究表明，使用4倍推荐剂量的左西替利嗪在大部分病人可有更好的疗效，但对于10％～15％的抗组胺药，同样高的剂量并未产生临床可见的疗效。

       总的来说，这些研究显示大部分荨麻疹患者能通过增加抗组胺药的剂量获得更好疗效，然而还需对荨麻疹各类亚型作进一步研究。

3、可能的进一步治疗

       目前，糖皮质激素常用于治疗变态反应性疾病。在荨麻疹治疗中强烈推荐：尽量不要长期使用糖皮质激素(专科诊所除外)。如果非用不可，建议征求荨麻疹中心的专家意见后再使用。急性荨麻疹、慢性自发性荨麻疹的急性加重期，短期糖皮质激素治疗对疾病的持续状态有帮助，但确切的疗效还缺乏良好的随机对照试验证明。

       环孢素具有中等程度、直接减少肥大细胞炎症介质释放的作用，而且是唯一能够阻止嗜碱性细胞释放组胺的药物。环孢素与非镇静类H1抗组胺药合用治疗荨麻疹的疗效已经在两组安慰剂对照试验和开放对照试验中得到证实。但是由于其副作用大而不推荐作为标准治疗，只推荐对任何剂量的抗组胺药都无效的病人使用。其风险／疗效较激素要小。

       光疗能降低真皮上部肥大细胞的数量，已成功用于治疗肥大细胞增多症中，并且对治疗抵抗的患者也有效。对于慢性自发性荨麻疹和症状性皮肤划痕症患者，在抗组胺药治疗的同时可使用UVA和UVB治疗1～3个月。一些有肥大细胞介导机制参与的荨麻疹应考虑到诱导耐受的可能，如寒冷性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹和日光性荨麻疹，已证实这些荨麻疹用UVA进行3d的快速治疗即有效。

       奥马珠单抗(抗IgE)对慢性自发性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹、寒冷性荨麻疹、日光性荨麻疹的部分患者有显著疗效，但还需要大量双盲安慰剂对照研究来证实。TNF-α拮抗剂和IVIG虽然有成功的病例报道，但是还只推荐在专门中心做最后的选择(如TNF-α拮抗剂治疗迟发型压力性荨麻疹，IVIG治疗慢性自发性荨麻疹)。

       抗组胺药使用4倍于说明书的推荐剂量会对大部分病人有效，但无效的患者应选择其他的治疗。在换另一种疗法前，建议在转诊前停药观察1-4周使抗—组胺药的药效充分发挥。因为荨麻疹的严重程度会有变化，皮损有时候可以自然消退，因此推荐每3-6个月对持续用药或换药进行评估。

       其他可供选择的治疗还有很多，如非镇静类H1抗组胺药与H2抗组胺药或抗白三烯联合使用，但这些治疗方法的随机对照试验的证据水平较低。同样的情况还见于酮替芬、孟鲁司特、华法林、羟氯喹的单药治疗，此外，关于奥沙米特、多虑平、硝苯吡啶的证据水平也较差。氨苯砜、磺胺、甲氨蝶呤、干扰素和IVIG治疗只报道了无对照的试验或病例。

       最近有随机对照试验讨论了抗白三烯的使用，但由于研究人群不同难以进行比较，其仅纳入了对阿司匹林和食品添加剂不耐受的患者，排除了血清皮肤试验阳性的患者。此外，包括氨甲环酸和色甘酸钠治疗慢性自发性荨麻疹、硝苯地平治疗症状性皮肤划痕症／人工荨麻疹，秋水仙素及吲哚美辛治疗延迟压力性荨麻疹等以前提出的一些疗法，经双盲试验和安慰剂对照试验证明是无效的，不应再使用。

4、  结论

       荨麻疹患者的生活质量受到严重影响，因此本病的处理应该积极迅速，而且还需要患者和医生之间的密切配合。治疗的目的在于使症状消失和不复发。由于疾病的严重程度不同，因此有必要对每一个病人给予个体化治疗。首先应查明诱发因素，并尽可能避免，同时治疗任何与之相关的疾病。以下治疗方案在文中已经详细讨论：使用第二代抗组胺药(包括高达4倍的剂量；重症病人使用糖皮质激素；环孢素用于对其他药物无效的荨麻疹)。第一代镇静作用的抗组胺药不应再作为初始治疗的选择，少数没有第二代抗组胺药的国家，或其使用的益处超过其风险的情况除外。由于荨麻疹的严重程度可发生变化，并能自发缓解，所以每3-6个月对继续治疗或替换药物的必要性进行重新评价是很重要的。