前列腺癌根治术，选择机器人，腹腔镜还是开放手术？

五月中旬，叶定伟教授的门诊如期开诊。
叶教授此时正在接待老张，一位刚过50岁，确诊前列腺癌1周，打算做前列腺癌根治术的患者。和其他患者一样，老张对于手术方式存在疑问：“叶教授，我知道机器人手术术后功能恢复更好，可是是不是开放手术做的更干净？毕竟开放手术更传统嘛。”面对满脸困惑的老张，叶教授笑了笑：“你提的问题很重要，我会根据你的具体情况为你选择最适合你的手术方式，放心！”
下面，我们就从实际情况出发，聊一聊到底如何做出个体化的手术方案选择：
从数据上看，各种操作各有优劣
前列腺癌根治术是局限性前列腺癌的主要根治性手段之一。其手术模式的发展历经开放手术、腹腔镜手术直至目前的机器人辅助的前列腺癌根治术。每一种手术模式的进阶均遵循一个原则——在保证肿瘤控制的同时追求更小的创伤及更快的术后恢复。如果不考虑价格因素，机器人手术平台因其裸眼3D的显像技术与灵活如“手指”的操作大有取代普通腹腔镜手术的趋势。2021年LAP-01研究（一项随机对照、多中心、患者单盲临床研究，对比腹腔镜与机器人前列腺癌根治术的功能及肿瘤学预后）显示，机器人组患者的控尿功能（54%vs46%，p=0.027）显著优于腹腔镜组的患者，勃起功能亦显著优于腹腔镜组，而生化复发、切缘阳性率等肿瘤学预后及并发症水平在两者中相当。在术后12个月时，机器人手术组仍表现出勃起功能的显著优势。

我们再看看机器人和开放手术的差异。2016年一项随机对照III期临床研究发现机器人手术与开放手术在术后功能及肿瘤学疗效方面无显著差异，然而该研究结果因机器人组术者的手术经验（200台）远少于开放手术的术者经验（1500台）而受到一定质疑。2018年另一项前瞻性非随机对照临床研究显示，机器人组低危患者3个月时的勃起功能显著优于开放手术组，然而T2期患者机器人组的切缘阳性率略高于开放手术组，T3期患者中机器人组的切缘阳性率又略低于开放组。所以，如何有效降低切缘阳性率，在做各种术式的时候都是很重要的课题，并没有哪种术式完全优于另外一种的说法。
从手术经验上看，微创手术已成主流
以复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科为例，我们目前每年做前列腺癌根治术1500台以上，从数量上位列上海市第一名。其中85%都是机器人手术或者腹腔镜手术，开放手术比例在15%左右。叶定伟教授的个人前列腺癌手术量更是超过了5000台。因此从手术经验上看，这里的医生都是微创手术和开放手术的熟练操作者。叶教授也独创有各种减少切缘阳性对患者造成影响的小技巧，不会出现切缘阳性率更高的问题。此外，腹腔镜或者机器人手术的显像系统都有很明显的放大效应，小小的前列腺可以放大10倍以上，使医生可以将细微结构都辨别出来，更加有利于细微侵犯的辨认。
开放手术的开展为微创手术打下了坚实的基础。以前，我们开放手术更多的应用于局部晚期、周围侵犯比较严重的患者，因为开放手术可以通过遵循无瘤原则的必要的触摸以判断肿瘤和周围脏器的关系，使我们的手术更安全。现在，我们将很多相关技巧应用于微创手术中，在局部晚期甚至挽救性手术中同样获得了很好的效果。
根据患者自身情况选择最重要
    每个患者的情况都各不相同。叶教授一直告诫我们，手术前的评估是最重要的环节，患者肿瘤的恶性程度，阳性针数，PSA数值，肿瘤位置，是否淋巴结转移都影响到手术的具体方式和步骤。特别需要注意的是患者的诉求，例如对于性功能的要求和对于控尿的要求，需要时时刻刻放在心上。当然，医患之间的沟通万万不能少，例如，是否能做到肿瘤控制又保留功能？功能可以保留多少？是否需要后续治疗？这些都是需要个体化地去分析的重要问题，在手术前都需要和患者深入地讨论。
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科创办至今，手术宗旨始终是肿瘤控制与功能恢复并存。2021年全年前列腺恶性肿瘤手术数量超1500台，位列上海市第一名。叶定伟教授个人前列腺癌根治术手术量已超过5000台。科室建设也已完成泌尿肿瘤外科及男科的完美结合，术后性功能康复也已建立了一套完整的流程。