脊柱椎管内肿瘤的手术治疗

1.脊柱肿椎管内肿瘤的概念：
脊柱椎管内肿瘤是指发生于脊髓本身及椎管内与脊髓邻近的组织的原发性或继发性肿瘤的总称。临床上按其与脊髓和硬脊膜的关系分为髓内、髓外硬脊膜下和硬脊膜外肿瘤及哑铃型肿瘤。
1.1髓内肿瘤：约占椎管内肿瘤的15%，多为原发性，常见类型为室管膜瘤和星型细胞瘤。其他见于血管母细胞瘤、脂肪瘤、畸胎瘤和皮样或表皮囊肿。继发性的髓内肿瘤较少，常为转移瘤。
1.2髓外硬脊膜下肿瘤：约占椎管内肿瘤的50%，常见类型为神经鞘瘤和脊膜瘤，少数为表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤等。良性肿瘤占大多数
1.3硬脊膜外肿瘤：约占椎管内肿瘤的25%，常见类型原发性肿瘤常见于神经鞘瘤、神经纤维瘤，继发性肿瘤多为恶性肿瘤，尤以转移癌最为多见，中老年人好发。
1.4哑铃型肿瘤：约占椎管内肿瘤的10%，神经鞘瘤多见，神经鞘瘤可以跨越硬脊膜内外，由椎管内经椎间孔向椎旁组织伸展，或突入胸、腹及盆腔，形成哑铃状。
2.临床表现与诊断：
椎管内肿瘤可压迫脊髓神经根引起各种神经功能障碍压迫血管造成脊髓水肿，变性及坏死，引起不同程度的脊髓压迫综合征。
椎管内肿瘤的诊断需结合其临床＋影像＋病理三结合得以确定诊断。由于椎管内肿瘤特别是原发性肿瘤起病隐匿，病程较长，椎管内肿瘤往往出现神经压迫以后才容易到临床上确诊，核磁共振MRI检查在诊断椎管内肿瘤中起着决定性作用，特别是增强MRI检查对于明确有无肿瘤，肿瘤的部位与来源及与其他脊髓疾病鉴别诊断中起到非常重要的作用。
3.手术治疗：
3.1手术指征：椎管内肿瘤良性肿瘤占大多数，约70%～80%，手术完全切除后多数病人可获得痊愈。对于恶性肿瘤，经手术切除肿瘤并充分减压，术后放疗，达到一定的缓解期。主要的手术适应证为：①、存在神经系统症状和体征；②、放射影像学检查肿瘤定位明确。
3.2手术入路选择：根据术前分析患者症状、体征及MRI等影像学辅助检查结果，对肿瘤进行定位、定性诊断，再根据诊断结果选择合适手术入路，通常采取后路正中手术切口或后正中旁切口。对哑铃型肿瘤可根据需要选择联合手术入路；对于胸椎管外部分可联合胸腔镜或开胸手术；对于腰椎管外部分可联合经腹膜后入路等。
3.3显微镜下椎管内肿瘤切除的优越性：椎管内肿瘤往往对脊髓有严重的压迫，肿瘤和脊髓组织、脊髓的重要血管粘连，在肿瘤的分离及切除过程中必须保证肿瘤的完整切除，不过多的骚扰正常脊髓组织、不破坏脊髓的血运，所以放大镜下甚至显微镜下椎管内肿瘤的手术很有优势。
3.4椎管内肿瘤切除后的脊柱结构重建：椎管内肿瘤切除时往往需要切除椎板，甚至累计关节突及椎弓根，早期的椎管内手术切除后不太注重脊柱结构的重建，患者后期出现不稳，后凸畸形甚至引起神经症状的再次加重需要脊柱外科的矫形重建方能改善患者症状，近年来由于脊柱外科和神经外科相互借鉴与相互协作，一期行椎管内肿瘤切除+脊柱结构重建的方式成为临床上比较流行的手术方式，对于患者术后的加速康复，术后早期功能锻炼提供了重要的保障。

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