充血性心力衰竭治疗常规

一、心衰的分类
1、按心衰发生的急缓分为：急性心力衰竭，慢性心力衰竭；
2、按心衰发生的部位分为：左心衰、右心衰、全心衰；
3、按血流动力学改变分为：低排血量心衰，高排血量心衰；
4、按心脏功能分为：收缩功能衰竭，舒张功能衰竭。
二、心衰的分度
据临床表现，心功能障碍的严重程度分4级：心衰分3度
I级：一般体力活动不受限；
II级：活动轻度受限，休息时无症状，但中等体力活动时即出现症状。亦称Ｉ度心衰；
III级：活动明显受限，活动稍多即出现明显症状，亦称II度心衰；
IV级：任何活动均有症状，在休息时也有症状，亦称III度心衰。
婴儿的心功能分级：
I级：无症状，吸乳和活动与正常儿无异；
II级：在乳儿吸乳时，可有轻度呼吸急促或多汗，较大婴儿活动时有异常的呼吸困难，但生长发育正常；
III级：吸乳和活动有明显的呼吸急促，喂哺时间延长，生长发育因心衰而落后；
IV级：休息时也有症状，呼吸急促，有三凹，呻吟和多汗。
三、心衰诊断标准
1、具备以下4项考虑心衰：
1）呼吸急促：婴儿>60次/分，幼儿>50次/分，儿童>40次/分；
2）心动过速：婴儿〉160次/分，幼儿>150次/分，儿童>140次/分；
3）心脏扩大：体检、X线或超声心动图证实；
4）烦躁，喂哺困难，体重增加，尿少，水肿，多汗，紫绀，呛咳，阵发性呼吸困难（2项以上）
2、具备以上4项加以下1项或以上2项加以下2项，可确诊心衰
1）肝脾肿大：婴幼儿肝脏在右肋下≥3cm，儿童>1cm，进行性肝脏肿大或伴触痛更有意义；
2）肺水肿；
3）奔马律。
3、严重心衰可出现周围循环衰竭
四、治疗
1、治疗原则
1）去除病因
2）减轻心脏负荷
3）改善心脏功能（收缩及舒张功能）
4）保护衰竭心脏
2、一般治疗
1）休息：取平卧或半卧位卧床休息以减轻心脏负担，尽力避免患儿烦躁，必要时适当应用镇静剂；
2）饮食：给予易消化和富有营养的食物，少量多餐，限制钠盐入量；
3）限制液量：每日控制在60-80ml/kg,于24小时内均匀补充；
4）吸氧；
5）病因治疗。
3、正性肌力作用药物
1）洋地黄类药物
洋地黄类药物抑制心肌细胞膜上的Na-K-ATP酶活性，使细胞内Na 浓度升高，通过Na-Ca交换使细胞内Ca2 升高，增强心肌收缩。通过正性肌力作用，负性传导作用及负性频率作用起效应。适用于左心系瓣膜返流，心内膜弹力纤维增生症，扩张型心肌病和某些先心病等所致的充血性心力衰竭，尤其合并心室率增快，房扑，房颤者更有效。常用地高辛。
a.饱和量法（全效量法）：<2个月者30μg/kg，2个月-2岁者40μg/kg，>2岁者30μg/kg，首次予饱和量的1/2-1/3剂量，余量分2-3次间隔6-8小时给予。24小时达饱和，末次用药后12小时按维持量用药。
b.维持量法：维持量按饱和量的1/4-1/5计，每日分2次，每12小时1次。常用1/10饱和量Q12h给予。

2)非洋地黄类正性肌力药物
a.β-受体激动剂，主要包括多巴胺和多巴酚丁胺。多用于紧急情况的急性心衰，危重难治心衰，心源性休克患儿。二者联合应用，常取得较好疗效。对心源性休克患者各7.5μg/kg.min，肺毛细血管楔压不升高，心排血量增高，血压上升。
b.磷酸二酯酶抑制剂，适用于心脏手术后右心衰或持续肺动脉高压者。短期治疗可使临床症状及血流动力学改善。长期应用可能会对长期生存率有不利影响。
氨力农：仅供静脉注射用于急性心衰的短期治疗，首次负荷量0.5-1mg/kg，5-10分钟缓慢注入，继以5-10μg/kg.min静点，连用7-10天。
米力农：1mg/kg.d，分3-4次口服；静脉首剂25μg/kg，10min后以0.25-0.5μg/kg.min静脉维持24-48小时，或停药16小时后改为口服。
4、利尿剂：据病情轻重，利尿剂的作用机制及效应力，合理选择或联合应用。
1）噻嗪类：作用远端肾曲小管的近端，用于轻、中度心衰；
2）袢利尿剂：作用于袢上升支，用于急性心衰伴肺水肿或重症及难治性心衰患儿；
3）保钾性利尿剂：作用于远端肾曲小管的远端集合管。
常用利尿剂的剂量剂用法见表1
药名给药途径剂量及用法
呋喃苯胺酸（速尿）po0.5-3mg/kg,q8-12h
iv0.5-1mg/kg,q8-12h
氢氯噻嗪（双氢克尿噻）po1-1.5mg/kg,q12h
螺内酯（安体舒通）po1-1.5mg/kg,q12h
5、血管扩张药
选药原则：肺淤血症状严重，肺毛细血管楔压明显升高（>2.40-2.66KPa）,而心排血量仅适度下降者宜选扩张静脉药，如硝酸甘油及硝酸异山梨醇酯；当心排血量明显降低，全身血管阻力增加，而肺毛细血管楔压正常或略升高时宜选扩张小动脉药，如硝普纳，肼苯达嗪，酚妥拉明；当心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管楔压升高时，宜用均衡扩张小动脉和静脉药，如卡托普利。