风湿科医生临床思维模式——非感染非肿瘤性炎症

-----------好文章共赏析    

      朱云海转《医学参考报风湿免疫频道》

　　近几年笔者在多个学术会议和期刊上提出“非感染非肿瘤性炎症”这样一个临床疑难病的诊治思路，相信国内不少同行还有印象。为了加深大家对这一思路的理解，借此再次谈谈这个思路。同时欢迎大家提出不同的观点，或者反对的意见，共同商榷，以活跃风湿免疫科学术讨论的气氛，营造百家争鸣的健康氛围。

一、风湿免疫科疾病的特殊性

　　在医学各个学科中，风湿免疫科疾病多是属于疑难病。其疑难主要体现在2个方面，一是多系统损害，同一疾病可以累及不同脏器，不同个体的轻重急缓差异很大，如红斑狼疮轻者甚至不需用药只需随访，重者可以短时间内死亡；二是多数风湿免疫病基本的病理特征是免疫相关的炎症，治疗主要是围绕着抗炎和调节免疫。不同的疾病常常可以用相同的药方，如甲氨蝶呤+小剂量激素治疗类风湿关节炎、轻中度红斑狼疮、轻中度血管炎等；环磷酰胺+激素治疗重度类风湿血管炎、重度红斑狼疮、ANCA相关性血管炎等。同一疾病在不同个体的用药也可以相差甚大，同样是红斑狼疮，有些只需泼尼松10mg/d，也有些需要甲泼尼龙1000mg/d；有些只需羟氯喹，也有些需要环磷酰胺冲击治疗。不管下什么诊断，治疗方向多是针对炎症和炎症所造成的损害。

　　风湿免疫科本身还有许多难以下诊断的疑难病。在经典的疾病诊断中，存在有许多的“未分化……”：未分化结缔组织病、未分化血管炎、未分化脊柱关节病、未分化关节炎等等。这些“未分化”常常使年轻的专科医生感到困惑，其他临床学科的医生感到迷糊，所以被公认为是疑难病科。

　　风湿免疫科疾病多没有确诊的金标准，临床诊断只是参考分类标准。这些分类标准常常几年就被更改，导致一些患者在数年前后的诊断可能不一致。也常有一些患者同时符合2个病分类标准，但却不是2个疾病重叠。例如一个急进性肾炎的患者，ANA、抗Sm抗体、MPO-ANCA均阳性，肾脏病理为寡免疫复合物，既符合红斑狼疮，又符合ANCA相关性血管炎。还常见一些患者，在某医院被诊断干燥综合征，而到另一家医院被诊断轻型红斑狼疮。这些都很容易让临床思路陷入纠结，但其实在治疗上大同小异。

　　多数风湿性疾病是自身免疫介导的炎症性疾病。不论是红斑狼疮、血管炎，还是类风湿关节炎、皮肌炎，治疗上均有一些共性，就是抗炎和调节免疫。所以风湿科医生审视一个患者的时候，往往不只是看其诊断什么，更重要的是看其病变的性质和程度，以及损害哪个系统和脏器。这样一个风湿免疫科疾病特征性的思维方式，是形成“非感染非肿瘤性炎症”诊治思路的基础。或者说“非感染非肿瘤性炎症”这就是风湿免疫科的临床思维模式。

二、非感染非肿瘤性炎症临床思路的形成

　　长期以来，由于没有对这种临床思维方法冠以具体的概念，大家都是在“只有意会，没有言传”之中，默默地承传着。许多风湿免疫专科的医生需要经过很长的临床经验积累，才能慢慢地悟出其中的门道。为了使年轻医生更容易学习和理解风湿免疫科的这种思维方式，更快形成专科特色的临床思维习惯，以提高对风湿免疫病的诊治技巧。笔者于十几年前将这个思维模式具体化和概念化，提出“非感染非肿瘤性炎症”。并循序渐进先后发表在《广东医学》（2003年）、《新医学》（2005年）、《中华内科杂志》（2007年）和《中华医学杂志》（2012年）。

　　非感染非肿瘤性炎症不是一个诊断，更不是一个疾病名称，而是一个诊治疑难病的思维模式。临床上的疑难病例会诊或讨论，常常会遇到这样一种状况，就是无法下一个确切的诊断。由于无法确诊，治疗用药也就无从下手。但是临床工作不是纸上谈兵，作为一名医生，不能因为无法确诊，或该疾病还未被命名，就让其坐以待毙，治病救人是医生的天职。从阅历和循证实践中所积累的经验，能否帮助这些非常疑难的疾病呢？

　　首先要抓住“炎症”这个核心。除“有因可循”的物理化学损伤性炎症外，炎症主要归咎于3大原因：感染、肿瘤和免疫。这样，对于一个以“炎症”为特征的疑难病，首先要确定是否感染性炎症，是否肿瘤性炎症。如果确实无法下诊断，就要考虑感染的概率有多大，肿瘤能不能排除。如果能排除感染和肿瘤，即使无法下一个确切的疾病诊断，也会对该病例有一个“非感染性、非肿瘤性炎症”的概念。然后就尝试着在密切观察之下，根据该病例的具体临床特点，包括损害部位、炎症活动程度、疾病的急重轻缓，以及各种实验室指标、影像学特征、病理改变特征等等，小心翼翼地选用适当的抗炎与免疫调节药物进行治疗，并在治疗中根据疗效和反应（正负反应），一边判断，一边调整，力求安全和成功地救助这些非常疑难的患者。

三、非感染非肿瘤性炎症临床思路的要点

　　必须注意的是，运用“非感染非肿瘤性炎症”这样一个风湿免疫科的临床思维，需要高度强调2个问题：一是避免形成懒惰的临床思维，未排除感染和未排除肿瘤就往这里靠；二是治疗这类诊断不确定的患者，一定要密切观察，不断反思，不断纠正诊断思路和调整治疗方案。

　　对于暂时无法下诊断的病例，可能存在下列几种情况：一是因阅历不够，该疾病已经有命名，但会诊团队不认识该疾病，这一点是需要不断学习和积累，以提高自身和团队的素质；二是该病例目前处在疾病的初期或不典型发病状态，导致不能满足现有各个疾病的诊断标准，对于这类病例需要在随访治疗中完善和调整诊治思路；三是该病例确实是“无名氏疾病”，这就需要认真分析该疾病的病变性质，如果是炎症性的，而且经过努力，基本上排除了肿瘤性炎症、感染性炎症、物理化学损伤性炎症等，就可以归入“非感染非肿瘤性炎症”的思路范围，尝试从抗炎和免疫调节的角度治疗疾病。

　　临床上还常见到一些病例，影像学（包括MRI或PET-CT）提示肿瘤，但是病理提示炎性改变，包括各种染色和免疫组化，各大医院和病理中心进行病理会诊，均无法确定是否肿瘤。这个时候如果肿瘤科或血液科无法按肿瘤治疗，可以先由风湿免疫科试行抗炎和免疫治疗。如果确实不是肿瘤，抗炎和免疫治疗后常常可以获得较好疗效，有些可以达到炎性肿块消失后停药随访数年没有复发的“痊愈状态”。如果是肿瘤性疾病，抗炎和免疫治疗往往无效，或开始的数周或数月可能“有效”，炎性肿块缩小，但继续随访治疗中又失效，“炎性肿块”又逐渐增大，这个时候需要再做病理活检，以确定是否肿瘤（尤其是淋巴瘤）。

　　“非感染非肿瘤性炎症”是针对疑难病例的一个诊治思路。既然是一个思路，就不存在对与错的问题。它只是给临床上一个“山重水复”的疑难病例，多了一个“柳暗花明”的思路而已。