不孕症的病因学诊断

不孕症的病因学诊断

北京大学人民医院 沈浣

我们介绍不孕症的定义。所谓不孕症指一对夫妇暴露在生育危险下超过两年不能怀孕我们就诊断他为不孕症。
    这种所谓暴露在生育危险下是指他希望怀孕并且没有避孕，而且还有正常的性生活。他们不孕症有原发和继发之分，原发不孕是从来没有怀过孕，而继发不孕是既往有过怀孕、有过妊娠史，这次又超过1年不能怀孕。为什么把不孕症的年限我们定义在1年，那实际上在生育力正常的夫妇，有过调查，如果他不避孕12个月，大概85%的人都会怀孕，在到第2年的时候93%的这些生育率正常的夫妇也就都怀孕了。也有一些研究，看每一个排卵周期她到底有多少受孕机会，研究发现，大概每一个周期只有20—25%的怀孕的机会，所以我们不孕症的治疗有的时候会非常的困难。如果我们把每一个环节都处理的很到位的话，她实际上怀孕的机会也只有20—25%。所以我们临床上就把不孕症的时间我们定义在1年。济南市妇幼保健院青春期保健/少儿女科孔美荣
    有一些概念，英文的一些概念跟大家介绍一下。一个是生育力，fertility，是指的是怀孕和生育后代的能力。infertility，我们翻译成步韵不孕或者不育，指怀孕和生育后代的能力降低的状态，我们临床所谓治疗的不孕症这种infertility的这种状态，这种生育后代能力降低的状态。还有一种不生育，叫Sterility，她是一种绝对的不育，她根本就没有受孕的能力。
    比如说像在过去做了绝育的了，或者先天性无子宫的了，当然现在辅助生殖技术的开展以后，绝育的病人她也可以通过体外受精胚胎移植得到自己的后代。而没有子宫的这些病人，也可以通过代孕来获得自己的后代，当然在咱们国家代孕是不允许的。
    还有一些概念，比如像受精力，fecundability，它是指在一个月经周期当中获得一次妊娠的可能性有多大。而生殖力或者我们也叫生育力叫fecundity，它是再一个月经周期中是获得活产的妊娠的能力，不包括流产的呀或者宫外孕的那一些，我们用fecundity，我们用生育力或者生殖力来代替。所谓的周期妊娠率，我们经常在说我们治疗的效果怎么样，我们会说治疗每一个周期的妊娠率是多少，实际上用受精力乘上100%，我们作为周期的妊娠率。
    我们看fecundability，它是一个很有用的概念，它实际上，一方面它是一个人群生育潜力的一个定量分析指标，在我们在这种特定的人群当中它的受精力到底有多少，像健康的、年轻的夫妇，刚才说了，每一个周期怀孕的机会大概在25%，所以它的受精力0.25。而在男性无精子症的这种病人，他是根本就不可能有机会怀孕的，所以他的受精力0。
    而像早期的子宫内膜异位症的病人，她的受孕能力是大大降低的，那我们看只有0.04，也她每一个周期可能只有4%的怀孕的机会。这是看人群生育潜能的定量指标。
    第二个，我们还可以用它来评估不孕症治疗的有效性。比如说对不孕的夫妇来说，没有经过治疗的一对不育的夫妇，他的受精力也只有0.04。也，虽然他是以不育症来治疗，但是他也有可能会有4%的病人在治疗的过程当中，虽然你还没有给他什么处理，他可能自己也就怀孕了。
    当然如果我们是用克罗米芬加上宫腔内人工受精做治疗的话，她的受精力0.08，而做体外受精胚胎移植，0.25，所谓0.25，也指周期的妊娠率能到25%。当然现在随着技术的发展，实际上IVF的受精力已经不止0.25，有一些，如果再年轻的，可能能达到了百分之四五十，也在0.4—0.5的样子。
    那对不孕症的病人来说，我们究竟怎么给他治疗，实际上是取决于他到底是因为什么原因造成的不孕？所以不孕症治疗的第一步，我们首先要做一个不孕症的一个病因学的诊断。
    我们先看一看，在正常的情况下如果一个妇女要想怀孕的话，她要符合一些她最基本的，她要有什么样的基本条件她才有可能怀孕。首先女性每个月要有一个正常的健康的卵子排出来。第二个，男性要有正常的，要有数量和密度都正常的精子。第三个，精卵在体内能够相遇，也精卵相遇的通道，比如说输卵管必须是通畅的。
    受精形成胚胎以后，胚胎还要着床在子宫内膜上，如果子宫内膜不好，子宫内膜非常的菲薄或者有炎症，或者是有宫腔粘连她也不会怀孕。当然还要有适当的一些内分泌环境，如果病人有甲状腺功能亢进、减退或者肾上腺功能异常，或者泌乳素增高，它也会影响她的受孕。
    (幻灯9)那我们来看看这是我们发育成熟的卵子，是一个示意图，卵子，这是卵泡，卵泡从外壁的胞膜细胞，中间是基底层，在里边这是颗粒细胞，这两层细胞和基底层构成了卵泡壁，卵泡壁中间是卵泡液，卵泡在偏向卵泡壁的一侧卵母细胞，外面有透明带，周围包绕了很多颗粒细胞。
    卵泡发育到成熟，接近排卵前的卵泡直径大概2个厘米，我们在做B超的时候，我们可以很清楚地看到，卵泡在阴道超声下能清晰地显示出来，这一个快要排卵的卵泡。
    我们在做体外受精胚胎移植，如果输卵管不通的时候，我们需要把卵取出来，在体外和精子受精，这是我们可以看到的，我们可以把针穿刺到卵泡里边，析出来的，卵母细胞和它周围的颗粒细胞，我们就叫它卵冠丘复合体。
    如果我们做把它周围的颗粒细胞都拆掉以后，这是我们可以很清晰地看到的一个成熟的卵细胞，是，是卵细胞和它周围的透明带，它完成了第一次减速分裂，已经排除了第一极体，这是一个成熟的卵细胞。所以女性，对女性来说她每个月从卵巢里边要排出一个成熟的卵细胞，她才有可能怀孕。
    第二个，要有数量和活率足够的精子，它的精液量要在1.5ml以上，它的密度要在每20×106/ml，也要有2000万个以上。它的快速直线活动的精子，跑的快的精子要占到25%，或者跑得快加跑的慢的直线活动的精子要超过50%。正常形态的精子也要超过6%。
    我们可以看到的活率很好的精子。基本上死精子很少，但是有的时候，大部分的都是死精子或者精子的量特别少，像只有一个活精子。
    第三个，要有精卵相遇的通道，在排卵的时候，如果正好有性生活的话，精子能通过阴道，经过阴道、经过宫颈，再到达宫腔，再到壶腹部和精卵相遇。如果在过程当中输卵管或者是宫腔里边或者是宫颈，或者是阴道有梗阻的话，精子不能达到壶腹部让卵子受精。
    受精以后的卵子还是要在通畅的输卵管里边，一边分裂，一边从壶腹部向宫腔的方向移动，大概在受精以后5—7天它就要种植在胚胎、种植在子宫内膜上，胚胎就会继续进一步的发育。
    （幻灯14）此图为我们刚才说的示意图，首先卵泡要从小卵泡开始慢慢长大，在月经周期的时候要排出一个成熟的卵来，这是有第一极体的卵。等到排了卵以后，如果恰恰有性生活，周围有很多的精子能进入到壶腹部在地方受精，受精以后的卵子形成了雄原核和雌原核，两个原核融合以后就形成了下一代，细胞就会变得两个细胞、四个细胞，桑椹胚、囊胚，种植，这是整个生育的过程。
    （幻灯15）这是示意图，这是精子穿透透明带，这是雄原核，两个雌雄原核融合，在子宫里面，这是两胚层、三胚层，到6周的时候，8周的时候，孩子基本上就发育成型了，器官就形成了，时候我们就不叫胚胎，我们就叫胎儿了。在前8周是关键的时期，到8周以后，基本上以量的变化为主了，她就怀胎十月，最后足月分娩，这整个的一个怀孕的一个过程。
    那我们从刚才的介绍看，如果人不怀孕的话，那一定是有一些因素会影响到了刚才我们提到的这一些环节，首先可能女性她的卵母细胞产生异常，也她排卵不正常，或者没有排卵。
    第二个，可能是运输精子、卵母细胞，还有胚胎的生殖道异常了，最常见的我们是输卵管的不通，当然了可能输卵管周围的粘连或者子宫、子宫颈的问题，也会造成运输配子和胚胎的生殖道的通道发生异常。
    再有植入的过程异常，也她的子宫内膜，子宫内膜不利于胚胎的着床，胚胎不能种植，不能生长。还有男性那一方面，精子的产生异常，当然还有其他的一些免疫因素、内分泌异常，都会导致她的最后不孕。
    从我们刚才介绍的来看，那对不孕症的病因来说，基本上它的病因我们可以分成几类：第一大类，她不排卵，对女性来说。第二大类，她的输卵管有堵塞、有粘连。
    有子宫的因素，比如她的内膜异常或者宫颈异常，还有子宫内膜异位症，当然还有10%的病人，我们做了各种的检查以后，她还是不怀孕，我们叫做，我们找不到原因，我们就叫它不明原因的不孕。它实际上并不是说它没有原因，而是通过我们现有的这些诊断技术我们不能发现她到底不怀孕的原因在什么地方。
    值得一提的是男性因素，实际上在不育的病人当中，男性因为不育造成的，因为男性因素造成的不孕大概30%—40%是因为男性因素造成的不育。如果再加上双方都有问题的，除了男性有问题，同时女性也有问题的这部分的病人，实际上整个的不孕夫妇当中，它整个的占了不低于50%，占了将近一半。
    男性的病因那可能有精子产生比较少，发生降低，或者他的输精管有堵塞，或者他的精液异常，再有可能性功能障碍，他的性交有问题，我们就不做详细的讨论。
    这是WHO在1992年的时候最8500例的病人的一个调查，它的调查发现，女方因素占到了37%，单纯男方因素它相对比较少，占了8%，但是双方都有异常的占到了35%，所以男性因素还是占到了将近40%多，当然还有不明原因的，它是5%，还有在整个的调查当中又怀孕了的有15%。
    在这8500例当中它在对女性不孕的调查，它就发现排卵异常的是25%，盆腔粘连的是12%，输卵管堵塞的是11%，还有输卵管其他异常是11%，所有这是盆腔粘连、输卵管的因素加起来也是30%几，高泌乳素血症是7%，和排卵异常加起来也是造成的内分泌异常、排卵障碍，也是将近1/3，它还有一些不明原因的和内膜异位症的。
    在1995年的时候Collins做的调查更多，他调查了1万多例，从他的数据看，也基本上排卵异常的将近1/3，精液异常的将近1/3，输卵管异常的是1/4的样子，还有一些其他的不明原因的。所以在他们年代这种不明原因的不孕占的比例还是比较高。
    所以从比例来看，我们大概这有一个了解，对不孕的病人来说，基本上各占1/3，男性的占了1/3，不排卵的占了1/3，输卵管异常的占了1/3，大概有一个概念。但还有一些子宫内膜的问题，内膜异位症，不明病因不孕这些病人。
    首先我们在做不孕症的病因学诊断的时候，我们第一步可能就要看病人排卵正常不排卵，造成排卵不正常的原因有很多，主要是涉及到下丘脑垂体卵巢的轴。比如说他的下丘脑器质性或者功能性的一些病变，下丘脑就不能分泌促性腺激素释放激素，它的垂体和卵巢也就不能很好地工作。
    那如果是垂体有问题，比如说长了垂体肿瘤了、泌乳素瘤，或者是垂体分泌的促性腺激素比较低，他也不能刺激卵泡发育，或者垂体分泌的泌乳素比较多，它也会抑制卵泡的发育，这是垂体性的。
    再有一个卵巢性的，那卵泡有的是先天发育不良，或者卵巢对垂体分泌的促性腺激素不敏感，卵泡长不大，有一些病人不到40岁就绝经了，20多岁、30多就绝经了，这种情况我们叫卵巢早衰，她虽然年龄很轻，但是她卵巢已经像绝经，已经像四五十岁的妇女一样，没有卵子了。当然还有一些病人，比如说多囊卵巢综合征的病人，她也是因为卵巢本身有一些异常，她的卵泡长不大。或者LUFs，我们叫卵泡不破裂黄素化的一个综合征，它卵泡能长大，但是它到排卵的时候卵细胞应该从卵泡里边释放出来，进到壶腹部，但是卵泡不能破，卵细胞就释放不出来，我们就叫卵泡不破裂的黄素化综合征。这些都是因为卵巢的一些异常造成的。当然了还有因为下丘脑垂体卵巢轴是整个的是一个很精细的调控的轴，如果要是其他的内分泌腺，比如说甲状腺、肾上腺它也是通过垂体来调节的，它可能会影响到垂体的功能。这些方面出现疾病的话，也就有可能会影响到排卵。
    我们看看到底都是哪一些病会造成排卵障碍，比如像下丘脑，最常见的我们说的Kallman综合征，它一个原发性的。下丘脑分泌GnRH障碍，它就不分泌这种激素，卵泡就不能发育。
    或者它的这种原发性的这种功能性的因素，比如它的GnSH的分泌的频率失调，或者它的GnRH它的缺乏它都不能分泌这种激素。
    还有一些继发的脑外伤、肿瘤或者脑炎也会影响到下丘脑的分泌功能，或者有的人他减肥，最后弄成神经性厌食了，或者是高泌乳素血症的时候也会影响到下丘脑的功能，这是下丘脑性的。
    像垂体性的，我们最常见的垂体的席汉氏综合征，我们也叫垂体坏死综合征或者垂体梗死综合征。还有垂体长了肿瘤了，也会破坏到垂体的实质，或者是空蝶鞍综合征，它蝶鞍里边积了很多的脑积水，把垂体压迫，垂体受压以后它的分泌也受影响。或者它功能性的，它也没什么器质性的病变，它分泌激素的能力降低。
    对卵巢性的无排卵来说，那器质性的，比如说性腺发育不全，比如说我们踏歌内膜异位症的病人，做完手术，或者内膜异位症病灶本身破坏了卵巢的实质。当然还有一些功能性的，刚才我们说的卵巢早衰、多囊卵巢综合征这一些。   
    WHO对不排卵也有一个分类，根据我们刚才说的，它所谓的1类的中枢衰竭，它表现它垂体分泌的促性腺激素FSHLH是低的。这样也就自然而然地造成血里边的雌激素的水平也是降低的了。
    第二步，它的下丘脑也分泌，也有功能，垂体也有功能，卵巢也有功能，但是它整个的调节过程出问题了，也它的促性腺激素和雌激素的这种分泌不同步，不是按周期走的，所以它就表现为各种类型的月经紊乱，同时它也不能排卵，那这种病人因为卵巢功能还是有的，所以体内是有一定量的雌激素的。
    对第三类来说，指卵巢受破坏了，也它的促性腺激素的水平是异常的升高而雌激素的水平，因为它没有卵泡了，所以它的雌激素的水平是很低的。中枢分泌很多的FSH来指令卵巢来生长卵泡，但是卵巢里边已经没有卵泡可以生长了，所以它的FSH很高，这和绝经以后妇女的一个表现是一样的。
    我们看看临床我们常用的一些疾病，比如我们来诊断排卵障碍，比如说下丘脑垂体功能失调，比如说多囊卵巢综合征，卵巢早衰，有时候我们是低促性腺闭经，还有高雄激素血症、高泌乳素血症，等等这些都是我们临床可以用来诊断的，或者有的人诊断了甲减或者有的人是肥胖，肥胖症，太瘦也不行。
    还有一些它有卵泡长，但是卵泡长的不好，比如说卵泡很小，我们叫卵泡发育不良或者叫小卵泡排卵，或者是卵泡黄素化不破裂的综合征，或者说乱了卵了也有黄体，但是黄体功能不全，就都在排卵，归在里边。
    那我们临床上到底怎么来诊断排卵？
    首先我们要看病人有没有排卵，一个我们可以做一个内分泌的测定。大家知道，在排卵以后，卵泡，卵泡排出来以后，卵泡壁会形成一个黄体，黄体会分泌孕激素，所以如果有排卵，在排卵以后黄体酮，血里边的孕酮是升高的，所以我们在月经前一个礼拜给它抽一个血，我们就何以看到它的孕酮是升高的，就提示它有排卵。
    我们还可以给她做一个子宫内膜活检，因为孕激素可以把增生期的内膜转变成分泌期，如果我们在月经前或者一来月经就取一点子宫内膜做个病理检查的时候，我们如果看到分泌期的改变，也说明她有排卵，而没有分泌期的改变的话，一个增生期的改变，就提示她一个无排卵的月经。人虽然有月经来潮，但是她没有排卵。
    因为孕激素它有升温的作用，中枢升温，所以我们每天早上让病人试一个口表，那如果在前半期是低的，到后半期会升高0.3度的样子，大概持续12天左右，这也说明病人有排卵。或者如果我们做宫颈黏液的检查，受孕激素的影响，排卵以后我们可以看到宫颈粘液烤干了以后、干燥以后，在显微镜下可以看到很多的椭圆体，也提示她体内有孕激素，受累云激素影响，也病人有排卵。
    但是我们光知道有没有排卵还不够，我们还要知道它，排卵异常到底是什么原因？因为治疗是截然不一样的。所以我们需要做内分泌的检查，一是我们是在月经的第二天，2—4天我们会给病人抽一个LH、FSH和雌激素，时候主要是看看卵巢的储备功能，那对年龄大的人来说，她的FSH就会比较高，她的卵巢里边的卵泡数也会比较少，那如果一个很年轻的人在月经第二天出现了FSH偏高，比如超过12或者超过15，那说明人虽然年轻，但是卵巢已经不年轻了。
    第二个，我们可能在预测排卵前，比如我们做B超看到有一个大的卵泡，或者我们在她月经的第13天左右的时候，我们测尿的LH值，那如果我们测到了LH值的话，就提示她大概在36个小时，36—48个小时可能就要排卵了，所以是在排卵期的时候的LH峰可以预测排卵。那刚才也说到，看到底有没有排卵，我们是在经前一周1周测一个孕酮，那如果4ng/ml，就说明人有排卵了，但是黄体功能如果是良好的话必须超过10ng才可以，否则我们就诊断她黄体功能不全。
    那如果病人根本就没有排卵的话，我们就没有办法按照月经周期，根本就没有月经周期的话，病人，那我们就不用按照月经周期去抽了，我们就她在闭经的任何的时候就可以去抽，那我们要抽的LH、FSH、雌激素、睾酮、泌乳素我们都要抽。那我们可能会诊断发现病人的泌乳素是高的，那高泌乳素血症，或者是病人我们发现她的FSH和LH都非常低，那我们就可能诊断她低促性腺激素的闭经和无排卵。或者病人卵巢早衰了，她的FSH和LH值都很高，雌激素很低。多囊卵巢综合征的病人有一些特别的一些特征，她的内分泌，比如她的雄激素高，她的LH和FSH的比值超过2，可以考虑到她的多囊卵巢。
    内分泌之外，我们还有看她排不排卵的很好的手段，我们做卵泡的监测，同样的，如果你怀疑病人的年龄大了，或者你怀疑病人卵巢储备功能差，那我们可能又在月经第二天到四天的时候做一个B超，那主要时候我们要数数她的窦卵泡看它多不多，如果非常少，一边的卵巢只有两三个，那说明她的卵巢储备功能就非常差了。
    如果病人两边的，一边的卵巢超过有12个卵泡的话，她，每个卵巢大于12个卵泡，她也是诊断多囊卵巢的一个指标，我们就可以诊断它是多囊状卵巢，如果再加上有雄激素增高或者月经稀发，那临床上就可以诊断它的多囊卵巢综合征了。
    除了在第二天的时候，我们更多的我们看它卵泡的生长情况，我们一般在8—12天开始观察，看看卵泡生长的情况，那差不多每天长2—3mm，那到成熟的卵泡的时候，时候，LH，测尿里的LH也就阳性了，卵泡直径也是大于18mm，很透亮，张力也非常好。
    如果我们在LH阳性以后，我们再两天我们再去看，大卵泡就不见了，壁也变得厚了，卵泡里边或者它明显的变小了，里边有一些高密度的亮点，就说明她已经排卵了。如果我们在两天以后一看卵泡不光没有变小或者不见了，还更大了，那就提示她是一个卵泡不破裂黄素化综合征。除了看卵泡的发育之外，内膜还要看看子宫内膜的厚度，有的人排卵前有一个很大的卵泡了，但是内膜非常非常薄，不到0.5cm，像这种情况的话，着床就很困难。或者她内膜里边息肉或者是内膜有宫腔粘连，我们都可以看到。这种监测因为比较繁琐，病人老要到医院跑，实际上我们最主要是在周期治疗的当中用，比如我们指导她回去同房的时间，或者我们决定我们临床上做人工授精的时间，我们更多的会用到办法。
    当然还有一种方法做基础体温测定，它很经济，因为很节省，所以每一个周期都可以用，别的检查你不可能病人每个周期都来抽血，或者每个周期都来测B超。基础体温，病人在家就可以量，但是她确实要坚持，每天要坚持，所以有的病人她就不太耐烦，比较难坚持。
    刚才我们就跟大家介绍了我们了解有没有排卵的检查的方法。第二个对女性来说，我们还要做一个输卵管的通畅试验。
    输卵管的通畅试验，对输卵管性的不孕来说，输卵管可能会有本身的堵塞或者它周围有粘连，或者本身它是通畅的，但是它扭曲，或者输卵管外观一切正常，但是它的功能，它的蠕动功能、它的纤毛摆动的功能受影响，这样它也不能把配子顺利的从壶腹部再运送到宫腔里，也会是输卵管性的不孕。
    很多原因，比如说输卵管的炎症，输卵管的，结核性的输卵管炎，或者内膜异位症，或者我们做完手术的手术粘连等等，都有可能会造成输卵管堵塞或者是功能异常。
    从病理上来看，我们可能有这种慢性间质性的输卵管炎，在间质部或者是峡部结节性的输卵管炎，它在外观看是正常的，但是它整个的输卵管壁增厚，向管腔的方向增厚。或者大家比较多见的输卵管因为堵塞了，里边积了很多的水，输卵管膨大的很大，甚至有积脓或者有结核。
    我们看输卵管到底通畅不通畅，临床一般有几种方法，一个是输卵管通液，一个是子宫输卵管的碘油造影，还有一个我们现在用的腔镜，腹腔镜或者是宫腔镜。
    输卵管通液试验是每一个不孕的门诊都会做的，一般我们向宫腔里边打进入20—40ml的盐水，你可以加一些抗菌素，还有地塞米松、透明质酸防止它粘连。主要在做的时候我们要注意它的阻力大小有没有，你松开推的注射器它是不是压力很大，有把注射器的柄往外顶或者它往往漏，病人觉得痛不痛，都是这些自觉症状。
    如果我介绍子就推进去了，没有阻力通畅的，或者我们使劲的推也推不动，肚子痛的也厉害，这不通的。那对那种通而畅，它有阻力，但是慢慢的它就变小了，回流也不多，肚子稍微也有点痛，一般我们就认为它是个通而不畅。
    对输卵管通液来说，现在虽然做的很多，但是它有它的很大的缺陷，因为我们不能知道它到底是左边通还是右边通，如果它只是一个周围的粘连，很可能你认为它是通畅的，或者它有一个大的积水，它积水的输卵管能容纳100ml的水，你推个20ml你就认为它是通畅，这些基本上就，你就判断不出来，所以我们现在还是建议大家，最好是做一个输卵管的造影，这样会有利于我们的判断。
    过去我们有专门的通液的导管，那现在可能我们更多的用这种气囊来做。从造影剂来说，我们过去常用的是碘化油，40%的碘油，它的显影的效果非常好，因为密度比较大，但它有一个缺点，它不容易吸收，容易刺激机体反而形成刺激盆腔，形成炎性的肉芽肿，而造成，本来通的输卵管没准给造成又堵塞了。另外它可以有油栓，如果进到血栓里边，油栓有的时候会造成病人的肺栓塞，所以相对还是比较危险的。
    那水剂它显影的效果稍微会差一点，但是它很快的就被吸收了，刺激性也小，那基本上我们也一样，有通畅的，有不通的，或者有积水，有周围粘连的，这些就从图片上我们就都可以看到。
    我们术前因为有的时候病人会有疼痛刺激的话，病人会造成输卵管的痉挛，尤其是峡部的、间质部的痉挛，反而造成假阳性，认为它不通。还有碘过敏试验。再有左右一定标识要标记了，否则以后病人到别的医院看病不知道左边右边。再有如果我们用碘油我们不要推的太快，因为太快进到血管里容易有肺栓塞，量太大的话，对盆腔也是一个刺激。最好是一边推注，一边看它显影的情况，做一个时时的记录。
    最重要的，我们要设一个弥散片，如果是用碘油的话，我们就在第二天看看整个碘油在腹腔，在盆腔里边的弥散的情况，弥散好的话，说明盆腔里边没有粘连，如果弥散不开都聚在一起了，说明盆腔里边有粘连。如果是水溶性的造影剂就大概半个小时到40分钟，就要快速，因为它弥散的太快了。
    它的副反应刚才说了，过敏，还有油栓，还有肉芽肿，另外接受一些射线。
    它的效果诊断符合率还是挺不错的，88%，尤其在看输卵管管腔的比腹腔镜还要好，因为有的时候管腔的异常我们走腹腔镜下是看不到的，走腹腔镜只能看到，盆腔的情况，但是看不到输卵管腔的情况。那对不孕的病人来说，我们还是建议你最好给病人做一个子宫输卵管的造影检查，这样病人也不用老去做通液了，他到别的医院，他可以带着他的片子请每个医生去看，也不用反复的宫腔操作。
    现在我们有一种时时推注的方法，我们使用的是一个非离子型的造影剂，也现在他们做血管造影经常用的一些造影剂。，第一它的造影密也非常好，第二它非常安全，不太容易形成油栓，另外因为这种自动推注有时候医生不在病人床旁他可能在外边，这样他就会相对安全的多，不像推碘油会有栓塞，有时候太快了来不及抢救。
    那做这种时时观察的时候，我们要在4个时间点取它的片子，第一在宫腔充盈的早期，我们主要是看它宫腔有没有息肉、有没有粘连，如果里边推的太多的造影剂的时候就反而看不到了。第二个，等到输卵管完全充盈的时候，我们看它整个输卵管的形状，有没有什么憩室，有没有这种串珠样的改变呀，这些是在卵管完全充盈的时候再照一个片子。那我们继续推注，等到伞端，等到造影剂从伞端流到盆腔里的时候，我们再做一张片子，这也就说明它输卵管是通的。同样的，40分钟以后，因为我们是用的非离子型的、水溶性的造影剂，在40分钟以后我们拍个弥散片，看看弥散的情况。
    整个的输卵管的图像，比如我们可以看到它的近端的堵塞或者远端的堵塞，我们还可以看到输卵管的积水，如果是盆腔有粘连，我们就看它弥散不良，如果是输卵管特别往上举的，一个是因为管腔里边的压力都比较高，把输卵管给支起来了，常见于内膜异位症的病人，当然还有一部分的病人输卵管的周围有粘连，把输卵管给拉。
    结核有它的一些特殊的表现，比如说它的管腔闭锁，它的末端呈棍棒状或者是囊状，或者是这种多发性的一节一节的狭窄，在片子上串珠状，或者输卵管看着不是很柔软，僵直或者有钙化点，或者管壁有充盈缺损，或者周围粘连。是结核的一些图像。
    （幻灯49）下面我们看一下片子，像人一个结核，首先你看它的输卵管比较僵硬，第二个它的这种，它有局部的狭窄，像这儿有串珠样的改变。另外它的远端是堵塞的，并且呈这种囊状，末端呈囊状，你看棍棒状，像是很典型的输卵管的片子。
    （幻灯50）这是同样的病人。
    （幻灯51）我们看看他的腹腔镜，壶腹部以下僵硬，远端闭锁，但是人没有积水。右边的输卵管它是炎性粘连，也是堵塞的，有很多的干酪样结节。在推注染液的时候，峡部都，阻力很大，峡部都变蓝了，也还是没有都。
    （幻灯52）再看这张，这长近端组塞，而这边的输卵管是远端堵塞。
   （幻灯53） 再推下去还是这样。它弥散的也不好，弥散片这边，右侧的这一边造影剂还是有一些残留。   
    （幻灯54）这边做腹腔镜，在宫腔镜的时候，就看到输卵管开口有这种息肉把它堵上了。左边的，这是右边的，左边的卵巢有一个浆液性的囊腺瘤。
    （幻灯55）但是两边输卵管都显影了，这边的螺旋状的弯曲，这边的输卵管是上举的。
    （幻灯56）大家看弥散片，这边都弥散的很好，但是上举的输卵管这边，有一团造影剂积在地方。
    （幻灯57）我们腹腔镜的时候就看到，实际上这边的输卵管和肠管是粘在一起的。还有，它这种上举也有内膜异位症。
    （幻灯58）此图为积水的输卵管，两边的输卵管都很膨大。
    （幻灯59）这是弥散片。弥散片在相当于输卵管的地方，我们还是看到造影剂还残留在地方。这一个典型的输卵管积水。
     如果输卵管堵塞的话，我们还有一个方法做腹腔镜的检查，腹腔镜检查是诊断输卵管通畅度的一个金标准。如果说打了5—7ml就看见伞端染液就出来了，局部不膨大。那如果要是说输卵管打了5—10ml，有一些阻力，看在腹腔镜下看输卵管先是膨大、屈曲，缓慢的染液滴出来，不是一下子涌出来，那这通而不畅，那如果是阻力很大，也没有染料，也没有，伞端没有变蓝出来，一个不通，有时候宫角整个都是变蓝。
    （幻灯62）我们在腹腔镜底下可以看到的一个正常的一个输卵管，在做通液的时候，它的输卵管是通畅的。
    刚才跟大家讲了不孕症的病因学诊断，病因学诊断的意义非常的重要。那比如说，对不孕症的治疗来说，我们主要针对病因治疗，那不同的病因它是截然不一样的。
    对排卵异常的病人，当然我们首先要治疗她的原发的病，我们再给她用促排卵的药物。那对卵巢早衰的病人来说，可能促排卵的药物都没有用，那只是跟病人说她的生育可能没有太多的机会了，或者我们要用做捐卵的体外受精胚胎移植才有可能怀孕，而一味的去做促排卵治疗是没有用的。
    对输卵管不孕的病人我们可以去做腹腔镜，我们还可以做体外胚胎移植。   
    对男性不育我们刚才没有跟大家多谈，因为不在内容里边，那如果精子特别少，我们可以去做宫腔内的人工授精，把精液的质量改善一下，或者如果还是很少，只有一个、两个精子的话，我们就可以做试管婴儿，把女方的卵细胞从卵巢里面吸出来，在显微镜下把精子直接注射到细胞里边。
    对不孕的病人来说，我们第一步首先要做好的还是病因学的诊断，我们才能谈到治疗。