弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折现状

弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折现状

 

    股骨干骨折约占儿童骨折的1．6％，美国年发病率为1／5 000。以往股骨干骨折以石膏和牵引等保守治疗为主，住院时间较长、护理困难、制动时间长j严重影响患儿的生活和学习。近20年来出现了多种手术治疗方法，如外固定架、加压钢板、弹性及交锁髓内钉等，以减少制动时间，让患儿尽早恢复日常生活。其中弹性髓内钉(ESIN)于20世纪80年代开始用于儿童股骨干骨折并取得良好效果。该手术因操作简单、微创、住院时间短、易于护理、并发症少等优点而深受欢迎。ESIN于2000年引入国内并逐渐开始在临床应用，但目前相关文献报道还较少。现就ESIN治疗儿童股骨干骨折的现状作一综述。南方医科大学第三附属医院儿童骨科谭为

1、原理
    ESIN符合儿童骨骼的生理解剖特点。儿童处于生长发育阶段，骨膜较成人厚实，血供丰富，对骨骼的愈合起到极其重要的作用。骨膜的破坏可导致骨痂形成障碍，进而引起骨延迟愈合、骨不连、肢体不等长等并发症。ESIN的优点是微创，能有效保护骨膜，为骨折愈合保留良好的微环境，从而更加有益于骨折的愈合。无论是钛合金Nancy钉还是不锈钢Ender钉，均通过三点支撑原理来固定骨折。当穿人髓腔以后，髓内钉有三点，即穿入点、骨折点、髓内钉头部与髓腔接触。两枚髓内钉构成弹力构型来抵抗骨折的成角力、轴向压缩力、旋转力，使骨折得到弹性固定。弹力构型允许骨折端有微小的运动，从而实现最佳愈合。儿童骨骼的干骺端较粗大，且骨折愈合快，这些特点为ESIN提供了有利条件；较成人而言，一方面有利于手术操作和弹力构型的稳定，另一方面可缩短内固定时间。

2、适应证
    目前尚无标准的弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折适应证的报道。儿童股骨干骨折的治疗选择主要依据患儿年龄，临床上各年龄段之间有一定的交集。出生6个月以下患儿的股骨干骨折可选用改良蛙式石膏或Pavlik支具。6个月～6岁患儿首选一期或牵引后石膏固定，此年龄段患儿处于学龄前期，骨骼愈合能力、塑形能力较强，保守治疗时间相对较短，然而往往拒绝在术后6～8周内运动膝关节及负重；此时采用ESIN治疗并不能体现复位佳、早期功能锻炼两大优点，但保守治疗失败或体重较大的患儿可选用ESIN。12岁以上患儿骨骼的愈合速度及塑形能力有所下降，对复位的要求有所增高，固定的时间相对延长，故保守治疗会影响患儿的生活和学习质量；此时采用ESIN便能体现出强大优势，即缩短住院时间，允许早期功能锻炼，达到最佳愈合效果。影响6～12岁患儿治疗的因素包括骨折类型、部位、患儿体重、家长护理能力及要求等，因此治疗方法的选择也存在较大争议。

    ESIN最适用于横行骨折与短斜形骨折Hj。Sink等回顾性分析39例儿童股骨干骨折，其中“长度稳定性骨折”即横行骨折与短斜形骨折24例，“长度不稳定性骨折”即长斜形和粉碎性骨折15例，结果前者有2例失败(分别为骨筋膜室综合征和2枚髓内钉穿入同一方向导致早期骨折再移位)，后者有6例因脱钉现象导致骨折再移位而接受二次手术；认为治疗“长度不稳定性骨折”应该选用其他方法。

3、固定方法
    目前ESIN按材料分为钛合金Nancy钉和不锈钢Ender钉，术者可根据自己的爱好、患者体型、骨折类型等进行选择。有学者对不同材料的髓内钉进行了生物力学测定。Mahar等发现在治疗横行骨折和粉碎性骨折方面，Nancy钉对抗旋转的力量较强，而Ender钉对抗轴向压缩的力量则较强。Gwyn等的实验显示，Nancy钉可抵抗多种类型骨折旋转移位的力量。Lee等提出2枚Ender钉固定粉碎性股骨中段骨折可允许早期功能锻炼。AO的研究认为Ender钉较Nancy钉强度大、弹性系数高，直径2.5mm Ender钉的强度相当于直径3.0mm Nancy钉，这一特点使Ender钉更适用于髓腔较细且体重较大的患儿。此外，在直径选择方面，首先测量患儿正侧位X线片上髓腔最窄处的宽度，髓内钉的直径应为该宽度的40％，若介于2个型号之间则取直径较大者；若同时应用2枚髓内钉则其直径应相同，以避免外翻或内翻畸形。为达到最佳弹力构型，ESIN在穿人髓腔之前均需要预弯。预弯弧度的高度为髓腔最狭窄处直径的3倍，弧弓的顶点应与骨折处相对应，弧型应与髓内钉的钉头一致。多数情况下2枚髓内钉反向预弯成相似的C型，穿入后2个弧弓在骨折点相对立，可以显著增强骨折部位在内外翻及旋转应力作用下的稳定性。顺行穿钉时因为进钉点在同侧，其中一枚预弯成S型以实现最佳固定。逆行穿钉指进钉点在股骨远端内外侧、距骨骺2.5～3cm处，在儿童约相当于伸膝时髌骨上缘近侧一横指的位置，适用于中上段股骨干骨折；顺行穿钉指进钉点位于大转子下方的前外侧或大转子侧方，适用于股骨下段骨折，此时必须注意两进钉点在纵线上应相隔1～2cm、横向偏离0.5～1.0cm，否则可能导致骨皮质爆裂。Gordon等顺行穿钉治疗15例儿童股骨干骨折，随访70～157周后未发现股骨头坏死、髋外翻、股骨颈缩窄等并发症，提示顺行穿钉若正确使用还是安全的。值得一提的是，髓内钉的穿入过程应在C臂x线机协助下进行，并注意检查髓内钉顶端的位置及骨折复位情况，髓内钉顶端不能越过股骨距及近端骨骺，顺行穿入时不能越过远端骨骺，在髓内钉越过骨折线到达对侧干骺端之前要纠正旋转移位。钉尾处理应有利于将来取钉及减少术后钉尾痛。Narayanan等发现钉尾折弯时若远离骨皮质则较易产生钉尾痛，因为钉尾正好埋于局部软组织中，当膝关节运动时即导致局部软组织激惹而引起疼痛；不折弯钉尾而使之贴近骨皮质可明显减轻钉尾痛，且有利于减少髓内钉旋转和滑脱；髓内钉钉尾为1～1.5cm时比％1cm时更易取出。

4、术后处理
    Metaizeau总结报道欧洲患儿的术后处理：术后平卧，不用牵引及石膏固定，患肢垫高少许；术后第1天开始股四头肌收缩锻炼，第3～5天可开始主动伸膝锻炼并可坐在床沿上，此后开始在拐杖辅助下不负重行走；稳定性骨折术后15天可部分负重(10～20kg)，3周可完全负重，不稳定性骨折则分别为20天和6周；术后3～6个月根据X线片显示的愈合情况拔出髓内钉。有学者提出对不稳定性骨折可用牵引或石膏固定来弥补ESIN的不足。Flynn等分析58例采用ESIN治疗的股骨干骨折患儿术后疗效，发现17例术后未做外固定患儿中有3例发生移位，其中1例发生再骨折，而41例术后配合不同程度外固定的患儿效果良好。国内报道中一般给予单髋人字石膏外固定4～6周，待X线片上显示骨痂形成后拆除并开始功能锻炼。目前尚无术后配合外固定疗效方面的随机对照试验的报道。国外报道的术后并发症一般较国内多且严重，这一方面与国内的病例数较少有关，另一方面可能与国外患儿过早地进行功能锻炼有关。Metaizeau分析报道术后3～5天患儿下床活动可引起骨折端压缩，进而导致髓内钉一定程度的脱出，加重钉尾痛及膝关节活动受限。

5、治疗效果与并发症
    ESIN治疗效果佳、并发症少的优点，在国外尤其是欧洲已有很多报道。国内王达辉等用Ender钉治疗40例小儿下肢骨折，所有病例均获得一期愈合，无术后感染、骨不连、断钉、骨骺损伤等并发症发生；5例出现钉尾痛，其中1例造成膝关节屈曲受限，取钉后恢复。应灏等采用ESIN治疗11例股骨干骨折患儿，其中1例发生钉尾皮肤过敏(激惹)现象，拔钉后很快自愈。Narayanan等分析79例采用ESIN治疗的股骨干骨折患儿，指出最常见的并发症为钉尾痛(41例)，多为钉尾>lcm或钉尾被折弯者(31例)；8例患儿的X线片显示呈畸形愈合但肢体外观及功能并未受影响，其中3例患儿发生1.5～2.0cm的患肢缩短；另外还有再骨折、一过性神经损伤、伤口感染等并发症。Ho等报道94例股骨干骨折患儿中17％在ESIN术后有不同程度的肢体活动受限，多为10岁以上的患儿。Gogi等以ESIN治疗29例股骨干骨折患儿，结果有15例发生患肢延长，4例发生患肢缩短，延长和缩短的平均长度在取钉时分别为10.6 1mm和12.6 mm、术后1年为8.7mm和12.1 mm、术后3年为2.7 mn和11.7 mm可见术后肢体延长较缩短常见，且随着时间的推移，肢体不等长的程度会减轻。Salem等的研究发现患肢缩短常见于螺旋形骨折术后，患肢延长常见于横形骨折术后，提高手术操作技巧及加强对圆N的理解，可减少术后畸形愈合的发生。

6、费用问题
    Flynn等通过前瞻性研究比较ESIN与牵引后石膏固定的疗效，结果显示ESIN并发症少，可早期负重及重返校园，而两者的总体费用无明显差别。Gaid对不同方法治疗股骨干骨折的总体费用，包括住院、护理、理疗、手术、x线片、髓内钉及石膏等费用的总和进行回顾性研究，所研究的62例患儿中有16例接受ESIN治疗，3l例利用牵引治疗，15例通过牵引后石膏固定治疗，结果发现手术治疗的平均住院天数为9.8天，非手术治疗为39.3天；总体费用ESIN组较牵引组节省60％，较牵引后石膏固定组节省30％。国内尚无这方面的研究，但临床医师普遍认为FSIN较非手术疗法昂贵，这可能是进El弹性髓内钉价格较高所致。
   

     综上所述，ESIN能够有效保护骨折愈合的微环境，允许骨折端的轻微运动、早期进行功能锻炼。国内外文献均表明ESIN治疗效果佳、并发症少且轻，是治疗儿童股骨干骨折的理想选择，也适用于肱骨、尺桡骨及胫骨等长骨骨折的治疗∞删。对其并发症还需进一步认识和预防，一些具体应用方面的问题还需要解决，如ESIN应用的标准年龄及体重界限、取钉的最佳时机、术后是否配合外固定及时限、费用问题等。希望随着这些问题的解决，ESIN会逐渐得到广泛的应用，让适应该手术的患儿得到应有的治疗，早日康复回归社会。