腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识（二）

3、手法治疗

3.1 脊柱手法治疗

脊柱手法治疗通过牵伸脊柱结构使其超过主动运动的正常关节活动度末端，但不超越其解剖学的关节活动度末

端。对于轻中度持续性症状的腰骶神经根病患者，可尝试脊柱手法治疗。Santilli 等[进行的随机对照研究提示，脊柱手法治疗在纤维环完整的急性腰椎间盘突出症患者（病程小于10 天）中，对改善急性腰痛和坐骨神经痛较假治疗更有效（1b级证据）。Burton 等[33]一项随机对照研究发现，对于腰椎间盘突出导致的放射痛，12 个月时，脊柱手法与化学髓核消融术效果相似（2b 级证据），脊柱手法治疗可缓解腰椎间盘突出症的临床症状（4 级证据）。McMorland 等[34]的随机对照研究发现，对于药物治疗3 个月无效的腰椎间盘突出症患者，60%在接受了脊柱手法治疗后可取得和微创椎间盘切除术相同的临床效果（2b 级证据），脊柱手法治疗对腰椎间盘突出症有效（4 级证据）。对于没有明确手术指证的患者，脊柱手法治疗可用于改善腰椎间盘突出所致的根性症状。

3.2 按摩

2009 年发表的一篇Cochrane 系统评价认为，按摩治疗腰痛，中等程度优于关节松动术、放松治疗、物理治疗、针灸治疗、假激光治疗及自我护理教育（1a 级证据）。一项纳入了579 名慢性或复发性腰痛患者的随机对照研究发现，3 个月时按摩组的疼痛缓解和功能改善均优于常规护理组，而这一效果并没有维持到12个月随访时（1b 级证据）。

4、 牵引治疗

腰椎牵引是目前我国常用的保守治疗手段之一，可减轻椎间盘内压、牵伸粘连组织、松弛韧带、解除肌肉痉挛、改善局部血液循环并纠正小关节紊乱。临床上常用的牵引方式为持续牵引和间歇牵引。一项针对坐骨神经痛的研究发现，自动牵引治疗较安慰剂、假治疗和无治疗更有效（1b 级证据）。一项随机对照研究表明，牵引治疗联合其他物理因子治疗和药物治疗可在短期内降低坐骨神经疼的发生率（1b 级证据）。Unlu 等的一项随机对照研究对比了牵引、超声、弱激光治疗对腰椎间盘突出所致的急性腰腿痛的临床疗效，发现3 个月后，3 组患者MRI椎间盘突出均显著减小，疼痛和残疾指数均较治疗前显著改善（2b 级证据）。35%—50%体重的机械牵引可在3 个月后显著改善椎间盘突出患者的疼痛和残疾状况（4 级证据），且这一效果与超声及弱激光治疗相似（2b 级证据）。国内一项针对腰椎间盘突出症患者的随机对照研究[40]发现，持续牵引和间歇牵引均可有效改善

患者的VAS评分、JOA评分及直腿抬高角度，而持续牵引组要优于间歇牵引组（2b 级证据）。

5 、物理因子治疗

5.1 热疗

多种热疗法可通过改善局部血液循环、缓解肌肉痉挛改善腰痛。一项发表于2006 年的Cochrane系统评价认为，对于3 个月以内的腰痛患者，热裹治疗可有效缓解疼痛并改善功能，但这种获益较小且不持续（1a级证据）。

5.2 低中频电疗

低中频电刺激可在一定程度上有效缓解腰椎间盘突出症患者的腰痛症状。其中较常使用的是经皮神经电刺激

（transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS）及干扰电治疗。两项针对慢性腰痛的研究，其中一篇认为TENS的效果要优于安慰剂（2b 级证据），而另一篇则认为TENS和假TENS 治疗在结局上无显著差异（2b 级证据）。Hurley等将240 名急性腰痛患者随机分入干扰电治疗组、手法治疗组和联合治疗组，结果发现三组患者在治疗后，疼痛指数、功能状态和生活质量均有显著提高，且这一效果可持续至6 个月和12 个月随访时（4 级证据），但3 组患者之间无显著差异（1b 级证据）。

5.3 弱激光治疗

利用632—904nm 的单波长光，直接作用于身体表面不适区域。Unlu 等[39]的随机对照研究证实，弱激光治疗可在3个月后显著改善椎间盘突出患者的疼痛和残疾状况（4 级证据），且这一效果与35%—50%体重机械牵引及超声治疗相当（2b 级证据）。

5.4 超声治疗

超声治疗常用于多种肌肉骨骼疼痛综合征的治疗，通常与其他物理治疗方法联合应用，其作用可能是由于对深层组织加热所引起的。Unlu 等[39]的随机对照研究证实，超声治疗可在3 个月后显著改善椎间盘突出患者的疼痛和残疾状况（4 级证据），且这一效果与35%—50%体重机械牵引及弱激光治疗相当（2b 级证据）。Ansari 等发表的一篇小样本随机对照研究认为，连续性超声波治疗对改善腰痛患者的功能显著有效（2b 级证据）。

6、 针灸治疗

针灸对慢性腰痛有效，而对急性腰痛，其结果呈阳性但不明确。针刺疗法对于那些有较高期望的患者表现出更好的获益，故如果患者对其有较高的兴趣，可推荐使用。有系统评价发现，对比无治疗，针刺疗法可在短期内中等程度缓解疼痛并改善功能（1a 级证据）；而对比假治疗，针刺可有效缓解疼痛，但无法有效改善功能（1a 级证据）；对比非甾体类抗炎药、手法及按摩治疗，其效果相当（1a级证据）。

7 、口服药物及硬膜外注射

7.1 口服对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎药（NSAIDs）

根据临床经验，短期应用对乙酰氨基酚或NSAIDs 类药物对治疗急慢性腰痛及腰骶神经根病有一定作用（5 级证据）。2007 年美国医师协会及《美国疼痛学会联合实践指南》推荐，对乙酰氨基酚及NSAIDs 类药物是大多数腰痛患者的一线药物选择（1a 级证据）。对于没有禁忌证的患者，推荐使用2—4 周的NSAIDs 类药物是较合理的选择。而对于不能耐受或禁用NSAIDs 类药物的腰痛患者，对乙酰氨基酚是合理选择。

Roelofs 等于2008 年发表的一篇Cochrane 系统评价认为，NSAIDs 类药物可有效缓解亚急性和慢性腰痛的短期症状，急性腰痛患者在服用1 周后整体症状的改善优于安慰剂组，而对乙酰氨基酚和NSAIDs 类药物在缓解腰痛患者疼痛上无显著差异，但NSAIDs 组不良事件的发生要高于安慰剂组及对乙酰氨基酚组（1a 级证据）。Dreiser 等发表的随机对照研究提示，比较安慰剂，NSAIDs类药物对坐骨神经痛更有效（1b 级证据）。

7.2 硬膜外注射

硬膜外糖皮质激素注射的应用已有数十年，主要针对存在神经根症状和体征的患者。多项随机对照研究提示，硬膜外糖皮质激素注射治疗可在短期内缓解伴有坐骨神经痛的腰痛患者的症状（1b 级证据），但不能使手术率下降（1b级证据）。鉴于疾病的自然预后较好且有其他治疗选择，不推荐患者在急性期应用，而对于保守治疗6 周以上无效，且不准备进行手术治疗或无法耐受手术的患者，可推荐进行注射治疗。Ghahreman等进行的随机对照研究发现，1个月时，经椎间孔硬膜外激素注射对于部分症状性椎间盘突出患者的疼痛缓解和功能改善要优于肌肉生理盐水注射、经椎间孔生理盐水注射和经椎间孔局麻药注射（1b 级证据）。2012 年的一篇系统评价认为，硬膜外糖皮质激素注射治疗可较小程度缓解腿痛并改善功能长达3 个月，但这一效果未能维持到1 年（1a 级证据）。注射可为单次或3 次，每次注射的间隔不应少于1 个月，如果最初的注射不能改善患者的症状，则不建议继续进行注射治疗[58]，通常不建议1 年内在同一位置进行3 次以上的注射治疗（4 级证据）。

8 、心理治疗及认知行为疗法

对于慢性疼痛患者，应针对其存在的抑郁焦虑问题进行心理辅导及康复知识教育，促使其心理状况改善，有助于疼痛的缓解。2005 年发表的一篇Cochrane 系统评价认为，认知行为疗法可在短期内改善腰痛，其效果要优于对照组（1a级证据）。一项针对亚急性和慢性腰痛的随机对照研究发现，12 个月随访时，接受认知行为疗法治疗的患者在疼痛的缓解和功能的改善上均要优于没有任何治疗的患者（2b 级证据）。

9 、手术治疗

腰椎间盘突出症患者手术治疗的目的是通过切除部分或全部病变椎间盘缓解由神经根压迫和炎症所引起的症状。如果腰椎间盘突出症患者出现马尾综合征的症状和体征，或出现严重的或进行性肌肉无力，应由骨科医生进行紧急评估，急诊手术治疗。而如果不存在严重的或进行性神经功能障碍，尚无证据表明早期进行手术可改善结局。如果患者存在持续性功能障碍且生存质量严重受损，经3—6 个月非手术治疗无改善，可以考虑进行手术治疗。

10、 术后康复

术后康复应在康复评定后，根据评定结果合理进行。术后康复的开始时间与手术方式有关，其中微创手术患者的康复可相对早期进行（5 级证据）。引起腰椎屈伸或旋转的运动，其开始时间应相对后置，而呼吸训练、上下肢训练则可以早期进行（5 级证据）。术后早期，应在保证手术部位稳定及不影响愈合的前提下，进行维持性康复训练（5 级证据）。一项Cochrane系统评价认为[61]，术后4—6 周开始强化运动训练方案在功能的短期改善和回归工作方面比轻度训练方案更为有效，但两者的远期结局并无差异（1a 级证据）。Mustafa等的随机对照研究证实，腰椎术后进行运动疗法训练，在功能评分、疼痛评分及重返工作方面，均是有益的（1b 级证据）。