肚子里的炸弹25问

前不久，我们推送出一篇《肚子里的“不定时炸弹”》，引起了很多网友和粉丝的兴趣和关注，也提出了不少的疑问。在此，我们归纳和总结了网友们和粉丝们的提问，将分次推送，希望对大家有所帮助。

1.  问：金教授你好，我父亲1月前发生腰背部胀痛，作B超怀疑有腹主动脉瘤，不知有没有危险？

答：有危险！因为腹主动脉瘤是由于动脉硬化等原因使得动脉壁弹性变弱，向外膨胀扩张所致。由于动脉血的压力不断冲击薄弱的动脉瘤壁，使得瘤体很可能破裂，导致腹腔内大出血，腹部剧烈疼痛，休克，并严重危及生命。所以，有人把腹主动脉瘤形象地称为腹腔内的“不定时炸弹”。

 超声显示腹主动脉瘤

2．问：那么金教授，什么是腹主动脉瘤呢？

答：我们通常对动脉瘤的定义是指动脉的永久性、局限性扩张。那么腹主动脉瘤就应该是腹主动脉永久性、持续性的扩张。尽管腹主动脉瘤的诊断标准尚不统一，但绝大多数医生认为腹主动脉大于或等于正常直径1.5倍的永久性、局限性扩张就是腹主动脉瘤。成年男性肾动脉开口以下腹主动脉直径CT测量值平均为2．0 cm，而在妇女相应的直径约为 1．8cm。因此，腹主动脉瘤诊断应以直径为3cm作为起点。动脉瘤的大小常用主动脉最大外横径表示（可用超声、CT、MRI测量或手术中直接测量）。

3．问：请问哪种人容易患腹主动脉瘤呢？

答：腹主动脉瘤最常见于老年男性，男女比例约为4：1。在西方，60岁以上男性的发病率为2．5％。近年来，我国的腹主动脉瘤的发病率逐年增加，来自美国的一家医院的两份报告表明，从 1951～2010年，发病率从 12．2／10万居民上升到 36．2／10万居民，增加了 3倍，人口的老年化增长在发病率的增加上起了作用。所以说，随着我国老年化的进程不断加快，我国老百姓的腹主动脉瘤的发病率也会越来越高的。

老年男性发病率高

4．问：什么因素会引起腹主动脉瘤呢？

答：因为大多数腹主动脉瘤病人的动脉壁有粥样硬化，因此过去腹主动脉瘤被称为粥样硬化性动脉瘤。粥样硬化被认为是动脉瘤样变性的主要原因。肥胖、吸烟和高血压是腹主动脉瘤与阻塞性血管疾病共同的危险因素，但腹主动脉瘤同时合并主-髂主动脉阻塞者并不常见，因此，称粥样硬化性动脉瘤为退行性和非特异性腹主动脉瘤更为适宜。

肥胖、吸烟和高血压是腹主动脉瘤的危险因素

5.问：年轻人会得腹主动脉瘤吗？

答：年轻人也有可能患腹主动脉瘤，但是年轻人得的腹主动脉瘤与老年人的原因不一样。老年人的腹主动脉瘤多半与动脉硬化和高血压有关，而年轻人的腹主动脉瘤多与动脉血管的平滑肌纤维先天性异常与变性有关。实际上，年轻人患腹主动脉瘤的几率极低，一般来说不用害怕。

6.问：腹主动脉瘤有哪些类型？

答：腹主动脉瘤根据部位可分为肾动脉以上，平肾动脉和肾动脉以下三种类型，绝大部分的腹主动脉瘤是肾动脉以下型。根据病理变化可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。真性动脉瘤指动脉管壁病变、弹性减低、结构薄弱形成的局限性动脉异常扩张。真性动脉瘤的瘤壁完整、保留血管壁各层结构；假性动脉瘤：往往是因为损伤导致动脉壁全层结构破坏，血液冲出血管腔外，但被周围组织包裹形成搏动性血肿，假性动脉瘤无完整的血管三层结构，由纤维组织覆盖，瘤壁无动脉结构；夹层动脉瘤：为动脉内膜撕裂，血流经破裂口进入和分离血管内膜和血管中层，撕裂动脉内膜和动脉中层间形成假腔，导致血管真腔受压而假腔继续扩大成瘤。

7．问：我父亲得了腹主动脉瘤，会遗传给我或者下一代吗？

答：这是一个比较专业的问题，简单说，有遗传的可能性，但实际上并不多见。研究发现，一些大家族成员腹主动脉瘤的高发生率提示致病机制中包括遗传因素，一些家族性动脉瘤中发现第16染色体长臂的异常。Ehler－Danlos综合征中，形成动脉壁主要结构的Ⅲ型胶原蛋白，发生了罕见的遗传缺失，造成多处动脉瘤的发生。Mafan综合征病人表现为动脉扩张和整个主动脉夹层，其原因是第15染色体上原纤蛋白-Ⅰ基因发生突变。在80年代，一些研究表明腹主动脉瘤有家族性倾向，至少18％的腹主动脉瘤病人的近亲受连累。

8．问：腹主动脉瘤的其他原因有什么？

答：动脉粥样硬化退行性腹主动脉瘤占肾下腹主动脉瘤的90％。其他原因包括囊性中层坏死、动脉炎，损伤、遗传性结缔组织疾病、解剖学结构的破坏，感染也可导致腹主动脉瘤。感染性腹主动脉瘤起源于动脉壁的局部感染，大多数感染性腹主动脉瘤由远处病灶（如心内膜炎）造成的菌血症发展而来，是儿童主动脉瘤的最常见类型。梅毒感染导致的感染性腹主动脉瘤近年来又有死灰复燃的倾向，应引起我们高度重视。                                        

9．问：腹主动脉瘤会有哪些临床表现呢？

答：绝大部分的腹主动脉瘤在最初诊断时没有症状，动脉瘤往往是在常规体检中被发现上腹部无症状搏动性肿块而被诊断出来，病人也常会自己发现这样的肿块，并且寻求医疗帮助。在腹主动脉瘤扩大到一定程度，对周围产生压迫时，病人会出现腹部疼痛和不适，这种症状也会发生在动脉瘤濒临破裂或已经破裂时。X线平片检查也常常可以初步发现动脉壁有钙化的腹主动脉瘤，腹部超声及CT扫描检查的广泛使用，提高了较小腹主动脉瘤的检出率。由于绝大部分腹主动脉瘤没有症状，都是在做体检时发现的，所以建议60岁以上的老年人体检时应该常规作腹主动脉的检查。

绝大部分腹主动脉瘤没有症状，都是在做体检时发现的，所以60岁以上的老年人体检时应该常规作腹主动脉的检查。

10．问：除上述情况外，腹主动脉瘤病人还会出现哪些症状？

答：腹主动脉瘤最常见的症状是病人不明确的腹痛，瘤体迅速膨胀可产生更广泛的疼痛，这可能是瘤体表面的腹膜受牵拉的缘故。典型疼痛是局限在上腹部的持续性或抽动性疼痛。动脉瘤侵犯临近不同结构可产生相应的症状。大动脉瘤常侵蚀椎体，引起严重的背痛；早期厌油、恶心、体重下降的胃肠道症状说明胃肠道受压；输尿管受压可出现肾盂积水。输尿管梗阻可产生放射至腹股沟部的疼痛，偶尔伴有肾盂肾炎。动脉瘤内壁的附壁血栓可引起栓塞并导致急性下肢缺血，此时会出现下肢剧烈疼痛。少见表现包括血栓形成使下肢缺血加重，主动脉腔静脉疾造成急性充血性心衰，主动脉瘤侵蚀十二指肠第三段形成原发性主动脉肠瘘。

动脉瘤内壁的附壁血栓脱落可引起栓塞并导致急性下肢缺血，此时会出现下肢剧烈疼痛

11. 问：金教授，如何能确诊腹主动脉瘤呢？

答：如果B超怀疑有腹主动脉瘤，可以作CT血管造影(CTA)来明确诊断，现在还有一种三D打印技术，可以将模拟的腹主动脉瘤制作出来，以利于医生在术前就拟定好手术方案。如果对含碘造影剂过敏，则可以用磁共振血管造影(MRA)来明确诊断。还有一种检查方法就是数字减影血管造影(DSA)，一般不作为常规的检查诊断方法。以上这些方法都可以用来确诊腹主动脉瘤。

CTA是目前最常用的确诊腹主动脉瘤的检查方法之一

3D打印技术模拟腹主动脉瘤，为拟定手术方案提供帮助

12. 问：那么一旦诊断为腹主动脉瘤，应该如何治疗呢？

答：一旦诊断明确，应该手术治疗。药物治疗对于腹主动脉瘤是没有效果的。迄今为止，全球还没有治疗腹主动脉瘤的药物，临床上可以使用降压药来减低血流对动脉壁的冲击压力，但不能避免动脉瘤的破裂。

药物治疗对于腹主动脉瘤是无效的

13．问：金教授，我父亲有些害怕手术，腹主动脉瘤为什么要行手术治疗呢？

答：刚刚已经讲了，迄今为止，全球还没有治疗腹主动脉瘤的药物，而且，腹主动脉瘤破裂是最危险的并发症。大多数病人没有先兆症状，直到动脉瘤突然破裂引起明确的症状和体征才被诊断。动脉瘤破裂表明已属疾病晚期，此时治疗有时已经为时过晚，尽管迅速手术抢救，其死亡率仍大于50％。

大多数病人没有先兆症状，直到动脉瘤突然破裂引起明确的症状和体征才被诊断

14. 问：手术有风险吗？

答：传统手术是有一定的风险的，死亡率大概在5%左右。导致传统手术死亡的的原因一般不是手术本身，而是手术较大，诱发了病人的心脑血管疾病的发作所致。近年来，微创腔内带膜支架的出现使得许多病人避免了传统的复杂手术的风险。在局麻下，通过大腿根部穿刺股动脉，从股动脉置入导管和特殊的输送器，上行到达腹主动脉，送入带膜支架进行瘤体修复，达到治疗的目的，使得手术的风险大大降低。现在已很少有病人因为此手术而死亡了。所以有人说，这种微创手术的发明是血管外科的一个里程碑似的发展。

传统手术切口大，创伤大，有一定的手术死亡率

传统手术要把腹主动脉阻断，人工血管置换 

微创覆膜支架腔内修复术大大地减少了病人的死亡率

15．问：手术修复腹主动脉瘤应在什么情况下进行呢？

答：当腹主动脉瘤死亡危险超过手术危险时，应做出手术决定，根据Laplace定律，动脉壁张力与其管腔直径成比例。这样，较大的动脉瘤破裂比较小的动脉瘤破裂要多见，对腹主动脉瘤自然病程的研究发现，小动脉瘤也可能发生破裂，但少见。目前资料表明5-5.9cm动脉瘤5年破裂的发生率为25％。 6cm动脉瘤近35％，7cm或更大的动脉瘤 5年破裂发生率超过75％。尚无更多资料来准确估计小于5cm动脉瘤破裂的危险性。根据这个数据说明，腹主动脉瘤的直径达到了5cm以上时是必须手术治疗了。

上述资料均为国外的资料，对于国人来说，总的体型要较西方人瘦弱一些，所以上述尺寸应该有所缩小。所以有专家把中国人的手术指征定在直径4cm以上。

在瘤体小于4cm时，也有许多情况下需要手术的，譬如瘤体增长过快，瘤体的形态不规则，有压迫症状或下肢缺血症状，高血压没有控制好等等，需要在明确诊断后立即手术，以免发生意外。    

16．问：所有的动脉瘤最终都会扩张破裂吗？

答：多数研究报告表明腹主动脉瘤增长速度为0.2-0.8cm／年，平均约0.4cm／年。较大的动脉瘤一般扩大的快一些。少数动脉瘤可长期保持稳定而不增长，而另一些动脉瘤则逐步扩大。与动脉瘤扩张和破裂相关的唯一因素是动脉瘤的大小。可促进扩大的其他因素是高血压、阻塞性肺疾病、肾功能不全等。所以可以这样说，大多数的腹主动脉瘤不处理的话都可能破裂。

大多数的腹主动脉瘤不处理的话都可能破裂

17．问：如果腹主动脉瘤需要手术时。应该做哪些术前检查呢？

答：CT血管造影(CTA)是腹主动脉瘤术前最好的检查和诊断方法。它能准确提供动脉瘤大小、结构，并显示出腹主动脉瘤与周围脏器的关系。也可以使用磁共振血管成像(MRA)来明确诊断。只有少数外科医生常规使用主动脉造影(DSA)，而大多数外科医生仅在特殊情况时才靠主动脉造影片确定动脉瘤。除此之外，术前还要检查心肺肝肾功能和凝血功能等。

超声是最简单的术前检查，往往作为腹主动脉瘤的筛查来使用

进一步检查可做CTA，暨明确诊断又为拟定手术方案做好准备

很多医院的CTA做成彩色的，它给病人和家属一种更加直观的感觉

磁共振检查发现腹主动脉瘤

DSA发现腹主动脉瘤，但是DSA是有创检查，不应该作为常规检查来使用

18．问：传统的腹主动脉瘤开放手术后早期会出现什么并发症呢？

答：尽管目前传统的腹主动脉瘤择期开放手术的死亡率已控制在5％以下，但近期并发症有时可见。包括心梗、充血性心力衰竭、肾功能不全、肺功能不全。缺血性结肠炎、肢体缺血、移植血管血栓形成、伤口感染、卒中和截瘫。因为腹主动脉瘤多发生在65岁以上的老年人，所以患者年龄太大，合并有其他重要脏器的疾病是发生术后并发症的主要原因。

传统的开腹手术对于老年人来说是有一定风险的

19．问：腹主动脉瘤开放手术的晚期并发症是什么？

答：有少数病人可能出现晚期并发症，包括吻合口处的假性动脉瘤、主动脉肠瘘、移植血管阻塞、感染、切口疝、肠粘连梗阻等。

有少数病人可能出现晚期并发症 

20．问：年老体弱，不能耐受手术的腹主动脉瘤病人如何治疗？

答：年老体弱，不能耐受传统手术的腹主动脉瘤病人可考虑暂时保守治疗，不要勉强手术，待身体条件有所改善后，根据病情来选择是否可作微创腹主动脉瘤修复手术。但如果动脉瘤已经破裂或者濒临破裂那就应该积极处理了。

年老体弱，不能耐受传统手术的腹主动脉瘤病人可考虑暂时保守治疗，不要勉强手术

21．问：腹主动脉瘤的未来治疗观点是什么？

答：微创经皮肤穿刺，腔内覆膜支架植入来修复治疗腹主动脉瘤已经成了目前的常规手术方法之一。随着腔内修复技术的不断成熟和进步，这种方法将逐渐完全替代传统的手术方法，并取得非常好的疗效。

随着腔内修复技术的不断成熟和进步，必将逐渐完全替代传统的手术方法

22.问：微创腹主动脉瘤腔内修复术是一种什么手术呀？

答：微腹主动脉瘤腔内修复术是一种在上世纪九十年代由一位叫做Parodi的阿根廷的血管外科医生发明的微创手术。1999年在我国开始推广，这个手术的发明和推广，使得许多身体条件不能耐受传统开放的腹主动脉瘤修复术的病人得到了治疗的机会。所以说，这个手术的发明和推广在血管外科是一个里程碑似的进步，此手术的开展使手术的并发症大大降低，死亡率大大减少。我院血管外科自从开展此手术以后，腹主动脉瘤的围手术期死亡率以降低到0.1%以下。

我院血管外科自从开展此手术以后，腹主动脉瘤的围手术期死亡率以降低到0.1%以下

23. 问：腹主动脉瘤会不会转移呢？

答：前面已经介绍过了，腹主动脉瘤实际上不是真正意义上的肿瘤，它只是动脉腔在血管内压力的作用下像气球一样瘤样扩张膨胀而已。所以，它也不可能像恶性肿瘤一样到处转移。

腹主动脉瘤实际上不是真正意义上的肿瘤

腹主动脉瘤只是动脉腔像气球一样瘤样扩张膨胀而已，它的危险不是转移，而是破裂

24. 问：腹主动脉瘤破裂以后还有救吗？

答：一般来说腹主动脉瘤破裂以后能救治的机会不大，但也不是完全不能救治。破裂以后的腹主动脉瘤能否救活取决于很多因素，譬如病人的身体状况，年龄大小，是否合并其他脏器的疾病，动脉瘤破口的大小和位置，发现是否及时，能否及时送到医院，能否及时正确地做出诊断和治疗等等。近年来，已经有多次破裂后的腹主动脉瘤病人被成功救治的报道。

破裂以后的腹主动脉瘤能否救活取决于很多因素，其中动脉瘤破口的大小和位置非常重要，譬如：A.开放型破裂，此种破裂基本无解；B.限制型破裂，此种破裂有机会救治，但发病后至获得抢救之间时间不能太长；C.封闭型破裂，此种破裂救治的几率较大

25. 问：那我父亲到那家医院治疗才好呢？

   答：可以来武汉协和医院血管外科就诊。武汉协和医院治疗腹主动脉瘤已有近40年的历史，是目前湖北省武汉市治疗此疾病例数最多经验最丰富的医院。协和医院血管外科是目前湖北省拥有血管外科专业病床最多科室，共有血管外科床位120余张，有血管外科专业医生24名，其中有20名以上具有博士学位，在全国也是名列前茅的。目前已经治疗过腹主动脉瘤已经超过千余例了，有着丰富的临床经验。