突然遇上急性上消化道出血病人，应该这样做！
2019年11月23日 9194人阅读 返回文章列表
导 语
值班时，经常从急诊收到上消化道出血的病人，或者在非消化科的科室遇到病人突发消化道出血，此时应该如何处理呢？
上消化道出血分为静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血，两者治疗方案不尽相同。
一、病因
最常见的四大病因包括消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、恶性肿瘤出血、急性上消化道黏膜炎症，此外还有凝血功能障碍、慢性肝病出血、大手术后，不常见的病因有恒径动脉畸形，胃黏膜脱垂套叠，贲门撕裂，急性胃扩张扭转等。通常认为消化性溃疡的出血相对轻，但是在十二指肠降段球后部位的难治性溃疡的出血也可能是危险性上消化道出血，可能发生休克、DIC，镜下止血困难，甚至需要外科开腹手术切除。
二、识别危险性上消化道出血
※在处理病人之前要明确急性上消化道出血分一般性和危险性，前者病情轻、预后较好，后者比较危险，预后一般，需要警惕。
识别危险性上消化道出血：24h内出现血流动力学紊乱、器官功能障碍，主要看是否有①难以纠正的贫血；②胃管回抽红色或咖啡样胃内容物；③心动过速；④HGB进行性下降或＜80g/L。主要原因包括严重消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂出血，恶性肿瘤侵蚀大血管，凝血功能障碍，长期使用抗凝剂（阿司匹林、氯吡格雷、华法林、利伐沙班等）。
三、急性上消化道出血三步处理
第一步－－识别上消化道出血，紧急评估
患者因呕血、黑便、便血、头晕、黑朦、乏力等症状至急诊就诊，高度提示上消化道出血，对于头晕、乏力为主诉，没有呕血黑便的患者，也应该警惕消化道出血的可能，此外还有面色苍白，血流动力学不稳定表现为血压低，HGB急性进行性下降的患者更应该警惕。对于已经休克，意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失者立即心肺复苏，同时联系ICU。
快速采集病史，重点问主诉、现病史，有无肝病、肿瘤、溃疡等疾病，有无长期使用阿司匹林、氯吡格雷、肝素、华法林等抗凝药等相关内容。
紧急评估的四大要点：意识状态，气道通畅，呼吸频率、节率，血流动力学状态。
1. 常规处理：床边心电监护，监测血压、心率、呼吸、体温、监测血糖，看瞳孔，告病重，嘱禁食、予低流量吸氧、卧床休息，意识模糊者需要头偏向一侧，留置胃管；同时急查血分析、血型、感染八项、生化、凝血、D二聚体、心电图等，呼吸状态差者急查动脉血气，有条件的可查胃内容物、大便潜血（不一定所有病人都有大便）；快速开通两条静脉通道，必要时中心静脉置管，补液、泵奥曲肽 耐信，必要时联系血库输血，联系病房收住院。一边处理一边和家属谈话，告病重，需要安排好先后顺序。
休克指数--脉率/血压，0.5无休克；0.5-1轻度休克，失血量20-30%；1.5-2重度休克，失血量30-50%；＞2严重休克，失血量＞50%。
2.液体复苏：首选林格氏液500ml，葡萄糖氯化钠500ml，在明确原因之前暂不使用氨基酸（肝硬化患者如果盲目补氨基酸可能诱发或加重肝性脑病），先补充晶体，后补充胶体，可选右旋糖酐、羟乙基淀粉，根据需要选择白蛋白、悬红、血浆，因为禁食所以要注意见尿补钾，常规补氯化钾注射液45ml/d，根据生化k、Na的结果调整剂量，液体复苏需要记24h出入量，根据生化的电解质和尿量调整补液。
3.监测血糖：所有禁食的病人都需要监测血糖，一般为三餐前 睡前共四次，必要时凌晨3年测，根据血糖调整每天的静滴的葡萄糖的量，避免出现低血糖，严重低血糖可能昏迷甚至死亡，需要非常警惕，特别是对于基础疾病为糖尿病的消化道出血患者。
4.输血指征：输悬浮红细胞：收缩压＜90mmHg或较基础下降30mmHg；HGB＜70g/L；HCT＜25%；心率＞120次/分。输血小板：PLT＜50E 9/L。新鲜冰冻血浆：INR/APTT＞1.5倍正常上限值。纤维蛋白原低的可输纤维蛋白原。血友病的病人应该输凝血因子或冷沉淀。积极输血，输血前需要查血型、感染八项、交叉配血、签输血知情同意书，同时联系血库，输血后需要常规氯化钠注射液冲管，有的需要静滴少量呋塞米一般是5-10mg，注意合并严重感染时谨慎输血，发热的病人不宜输血，对血浆或其他血制品过敏者不可输血。
5. 奥曲肽 耐信双泵：艾司奥美拉唑（80mg静推 8mg/h持续静脉泵，一般是40mg耐信配到50ml泵用注射器里面，每支泵可走5h，续泵时候一般是两组一起续可以走10h），积极抑酸使胃内PH＞6有利于止血，防止血凝块被胃酸溶解，使用3-5天待稳定后可改40mg Q12H静滴；奥曲肽：静推或皮下注射50ug，持续走25-50ug/h，疗程5天。
6. 静脉曲张破裂出血：血管加压素，广谱抗生素。
7. 辅助检查：除外常规要查的之外，如果是有慢性肝病病史的，需要查血氨；入院时急查的血糖高于16mmol/L者要动态的复查酮体也就是β-羟基丁酸排查消化道出血合并酮症酸中毒可能；呼吸频率节率异常时需要查动脉血血气分析。心电图的必要性：消化道出血可能诱发急性心梗，需要床边心电图，动态监测心酶 心梗定量。
胃镜：待生命体征平稳后24h内尽快行胃镜，如果在ICU，可行床边急诊胃镜检查；高危征象应12h内急诊胃镜；肝硬化静脉曲张出血应住院后12h内急诊胃镜检查。
第二步－－全面评估，判断预后。
这一步一般是急诊处理生命体征平稳后收入专科病房时评估。
生命体征平稳，液体复苏和药物治疗开始后，进行预后评估，评估疾病严重程度，进一步明确疾病病因诊断，有无活动性出血，出血预后评估。
1.病史：包括诱因、起病经过、目前症状在内的现病史；近期体重改变；既往有无消化道溃疡、出血、肿瘤病史，慢性肝病等病史；抗凝药物和抗血小板药物使用情况；生活习惯，吸烟饮酒，辛辣饮食；家族史等。
2.查体：血流动力学包括心率、血压、呼吸、血氧、末梢循环；腹部查体：腹部压痛反跳痛，肠鸣音，移动性浊音等，各种腹部体征；慢性肝病相关体征：肝掌、蜘蛛痣、腹水、肝脾肿大、肝区叩击痛，下肢水肿，脐静脉开放；直肠指检：痔疮，便血、黑便等。
3.从急诊收入院时也需要急查血分析、凝血、生化、肝功肾功等相关指标与急诊以及查过的指标做对比，动态评估有无活动性出血、电解质紊乱、凝血异常等情况。完善胸片排查吸入性肺炎、肺水肿等疾病。
4.活动性出血判断：①呕血、黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色，大便由黑色干便转为稀烂便或暗红色血便，肠鸣音活跃；②快速补液输血后周围循环衰竭未见明显改善，或暂时好转又恶化；③RBC、HGB、HCT持续下降；④补液与尿量足够情况下，血尿素氮升高；⑤胃管抽出新鲜血液。
5.临床治疗方法：常规药物（PPI 奥曲肽或生长抑素）、止血药（维生素K、氨甲环酸、止血芳酸、云南白药、去甲肾上腺素冰盐水洗胃）、三腔二囊管压迫止血（缺点是复发率高，吸入性肺炎并发症，属于大出血的急救，为内镜下或介入创造条件）、急诊内镜下治疗（最常用）、介入（血管栓塞）、外科开腹手术。在内科治疗不能控制的情况下积极请介入或外科急会诊，做好术前准备。
第三步－－在出血和死亡风险和器官功能障碍评估。
1.再出血和死亡风险评估主要有Rockall评分系统、Blatchford评分、肝病一般用child-pugh分级。
2.器官功能障碍评估
3.待病情稳定后转专科病房治疗原发病或出院门诊随访。
胃十二指肠溃疡出血者需要查HP，若为阳性需要行四联抗HP治疗，若为阴性，则予PPI 胃黏膜保护剂服用6-8周，临床常用的是艾司奥美拉唑20mg bid 餐前口服，硫糖铝混悬液10ml tid po或替普瑞酮胶囊50mg bid po。
其他的情况根据病因不同给与不同治疗，需要积极宣教，防止再次发作。 
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