World Neurosurg：武汉协和医院骨科成功救治一名罕见椎管内结核瘤患者

       2019年月4月国际权威神经外科期刊《World Neurosurg》在线发表华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科吴星火教授的论文《Diagnosis and management of intraspinal tuberculoma with giant paraspinal abscesses》。

        结核病是一种严重的疾病，在发展中地区仍然是一个主要的健康问题，但中枢神经系统(CNS)结核的累及是非常罕见的。当中枢神经系统受累时，意味着高发病率和高死亡率。椎管内结核瘤是一种罕见的脊柱结核，也是脊髓受压的罕见原因。Kumar等报道椎管内结核约占所有脊柱结核的1%。本病可发生于脊髓的任何节段，最常见于胸段，病变可发生于硬膜外、硬膜下、髓内、髓内。椎管内结核瘤的临床表现多种多样，不易与其他椎管内占位性病变相鉴别。虽然这种疾病是可以治愈的，但早期诊断是困难的，延误治疗可能导致永久性残疾。作者报告一例罕见的椎管内结核瘤合并巨大的椎管旁脓肿，经临床症状、磁共振成像(MRI)及病理检查，最后成功治疗。 

       病例报告 

       一名28岁的女性患者因腰背痛、双侧腿痛和虚弱8天的病史而入院。在病人的体格检查中，没有其他发现，如低热等。体格检查显示：双下肢肌力1/5级，感觉丧失。影像学检查：MRI提示在L1-L5水平，硬膜外病变1.9*1.6*14cm(图1a)， T1和T2加权像上呈低信号。在相应水平上，T1W1和T2W1在2.5*2.6*16cm处均有纵向等强度信号(图1B)，环形增强强化(图1C)。在L1/2椎体水平，通过左侧椎弓根骨缺损，可见硬膜外病变与上述椎旁异常信号存在联系(图1D)。常规实验室检查WBC为6.88G/L, GRA%为87%，CRP低于3.13 mg/ L, ESR为19mm/h。T-SPOT。结核病测试呈阳性。胸片未见明显异常。 

      由于患者神经功能亚急性恶化，在诊断为椎管内占位后，立即行急诊手术，行L1-L5椎板切除减压术。行全椎板切除术，病灶完全切除。术后24小时内，双下肢肌无力开始改善。三天后，患者感到肌力明显恢复，两周内下肢肌力达到4/5级。

      术后病理检查为典型结节性肉芽肿性坏死。根据临床、影像学及病理表现，诊断为腰1 ~腰5椎管内结核瘤伴椎旁脓肿。确诊结核瘤后，给予抗结核药物，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。两周后出院，抗结核药物持续使用12个月。术后1个月，患者下肢力量和膀胱功能完全恢复(图3)，再次手术，通过双侧椎弓根螺钉L1-L5固定重建脊柱稳定性。两周后，病人可以在没有帮助的情况下行走。

讨论 

       脊柱结核占全身骨关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见。与椎体Tb相比，椎管内结核的发生率明显较低。椎管内结核瘤是一种罕见病变，可发生于硬膜外、硬膜内或髓内间隙，引起脊髓受压。椎管内结核可起源于中枢神经系统的原发性结核，也可起源于颅内或椎体TB的继发性扩展。通常硬膜外肉芽肿是继发于邻近的椎体疾病，可能没有骨质破坏。未见典型临床表现。因此，椎管内结核瘤很容易被误诊和治疗。 

      提高椎管内结核的早期诊断能力是非常重要的。椎管内结核瘤虽然诊断困难，但有其独特的特点:1)多数患者有结核病史或定居于牧区。2)部分患者有明显的肺结核、全身中毒症状。3）这种疾病在青少年中更为常见，并且发展迅速。4)椎管内结核瘤的主要临床表现为脊髓受压，包括迅速形成截瘫。虽然从临床表现上难以区分椎管内结核瘤与椎管内肿瘤，但高分辨率MRI的应用和改进有助于该病的诊断。MRI对骨髓和软组织肿块的早期检测非常敏感，在椎管内结核的诊断中发挥重要作用。T2WI表现出典型的“目标特征”，即周围的低信号环环绕着高信号中心，经过增强后可以形成环形增强。虽然MRI是诊断椎管内结核的有效方法，但组织学检查是该病的最终诊断。 

       椎管内结核瘤合并压迫性脊髓病，及时手术减压和抗结核治疗有可能获得良好的神经恢复，临床和病理诊断后应立即开抗结核药。手术切除减压与抗结核化疗相结合是治疗本病的有效方法。 

      作者介绍 

      吴星火 博士，博士后，华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，副教授 研究工作经历 2011/03~2012/02在澳大利亚教育部奖学金（Endeavor Award）的资助下，于澳大利亚国立大学（ANU，John Curtin School of Medical Research，澳大利亚国家癌症研究中心）、西澳大利亚大学进行博士后研究。 

     

        社会兼职 中华医学会运动医疗分会青年委员、中华医学会骨科分会青年委员、中国医师协会会员、世界华人骨研会会员、湖北省中西医结合学会颈肩腰腿痛专业委员会学组委员，湖北省老年学学会骨质疏松专业委员会青年委员,中华医学会骨科转化与创新学组青年委员，SICOT中国部数学骨科学会湖北分会秘书长。《药物流行病学杂志》《中国药师》杂志审稿专家。 

       科研论文 主持及参与国家自然科学基金5项。目前于国内外优秀期刊发表论文40余篇，其中SCI收录30余篇，中华级5篇；其中临床相关科研论文发表在《Spine》《J Neurosurg Spine》《Medicine》《J Surg Oncol》《Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc》《J Spinal Disord Tech》等国际知名杂志；部分基础研究论文发表在《BBA-MOL BASIS》《Cell Death Discovery》《Scientific Report》《Biotechnology and Bioengineering》《FEBS Lett》《Osteoporosis International》《J Orthop Res》等国际权威期刊。

        擅长： 脊柱疾病基础与临床研究，包括脊柱肿瘤，颈椎病，腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症，腰椎滑脱，脊柱骨折，脊髓损伤，各种颈肩腰腿痛等。