解码动静脉瘘de诊断与治疗 附困难病例

原创： 宏霄、晓宇、Lyu（吕平）  

概述 动静脉瘘是指动脉与静脉之间的异常通道。通常，血液由动脉流至毛细血管网，将氧气与营养物质供应给相应组织器官，随后再汇入静脉。 一旦有动静脉瘘形成，血液将绕过毛细血管网，直接从动脉流向静脉，从而导致相应组织供血不足。 动静脉瘘通常出现在下肢，也可见于全身各处。对于有严重肾脏疾病的患者，可通过人工造瘘以满足透析的需求。 未经治疗的大的动静脉瘘可导致严重的并发症。用于透析的动静脉瘘也应严密监控。 症状 许多位于下肢、手臂、肺部、肾脏或大脑的微小的动静脉瘘通常没有明显症状或体征，除了监测，无须其他特殊治疗。然而，大的动静脉瘘则可能引起相应的症状及体征，包括： 皮肤可见紫色、凸起的静脉，似静脉曲张 四肢肿胀 血压下降 乏力 心衰 肺部的动静脉瘘（肺动-静脉瘘）属于严重的病变，可导致： 皮肤青紫 杵状指 咯血 胃肠道的动静脉瘘可导致消化道出血。 病因 动静脉瘘形成的原因包括： 心导管介入术：一旦插管过程中所使用的针头穿通了动静脉，且动脉有扩张，那么就有可能造成动静脉瘘。 皮肤穿通伤，如枪伤或刺伤。一旦伤口所在部位有动静脉并行即有可能出现动静脉瘘。 先天因素，即先天性动静脉瘘。 遗传因素：肺部的动静脉瘘可由遗传性疾病（郎-奥韦综合征，又称遗传性出血性毛细血管扩张症）引起。 外科造瘘手术：对于晚期肾功能衰竭的患者，透析针头多次插入静脉可能导致静脉损伤并形成疤痕，因而可通过外科造瘘，建立透析通道。 动静脉造瘘术：是指通过将静脉直接与邻近的动脉相连，使静脉扩张，以便透析针头插入，并使血流加速。动静脉造瘘术通常选择在前臂进行。 危险因素 除遗传或先天因素外，还存在其他危险因素，包括： 心导管介入术，尤其经腹股沟血管进行的 高血压 身体质量指数即BMI指数偏高 某些药物如血液稀释药物（抗凝药）以及止血药物（抗纤维蛋白溶解药物）等 高龄 女性 并发症 如不治疗，动静脉瘘可能导致某些严重并发症，包括： 心力衰竭，这是大的动静脉瘘最严重的并发症。由于血液通过动静脉瘘的速度比流经正常的动脉、毛细血管及静脉的速度更快，血压因此下降，心脏又难以泵出足够的血液来弥补下降的血压（又称高输出量性心力衰竭）。久而久之，高强度的泵血会使得心肌收缩力减弱，导致心力衰竭。 血栓：下肢的动静脉瘘可导致血栓形成，并可能引起深静脉血栓形成，一旦血栓脱落到肺部，则可能会导致痛苦且威胁生命的情况发生（肺栓塞）。此外还可能引发脑卒中，这取决于动静脉瘘所在的部位。 下肢疼痛，下肢的动静脉瘘也可能导致下肢疼痛（跛行），或使得原有的疼痛加剧。 出血，动静脉畸形可能导致出血，包括颅内出血、胃肠道出血等。 诊断 为诊断四肢的动静脉瘘，医生会使用听诊器听诊疑似有动静脉瘘存在的部位的血流。血液流经瘘口处时会产生类似机器发出的咔哒或嗡嗡声（机械样杂音）。 对于疑似有动静脉瘘的患者，医生会建议其做其他检查来确诊，包括： 多普勒超声，这是针对肢体动静脉瘘最有效最常见的检查手段。传感器产生高频声波，再从红细胞反射回来。它通过测量其音频的变化率来评估血流的速度。 CT血管造影，它通过检查动脉，判断血流是否绕过毛细血管。患者需注射造影剂，以便血流在CT下充分显影，然后再通过CT扫描获取动脉的影像。 MRA，即磁共振血管造影，它可对患者的软组织进行显影，并制出血管图像，从而帮助医生判断是否有动静脉瘘。 治疗方式 医生建议某些动静脉瘘只需要定期监测而无须特殊治疗，尤其是那些很小的且不会引发其他健康问题的动静脉瘘。某些小的动静脉瘘在未经治疗的状况下也能自行闭合。 动静脉瘘的治疗目的在于将动静脉隔离并封闭瘘口。单纯封闭或结扎邻近的滋养动脉是不够的，甚至会产生反作用。引流静脉和局部的血管活性因子所形成的低压效应会使得侧支循环迅速建立，从而导致血管病变的复杂性增大，使其更难治愈。 治疗方式的选择取决于对血管及周围解剖结构的了解程度，包括动静脉瘘的大小及类型，瘘口远端的区域，血流动力学，以及非靶向栓塞后的预后情况。 对于浅表的结构简单的动静脉瘘，例如位于四肢浅表部位的仅有单根动脉连入以及少量引流血管的创伤性动静脉瘘，可采用外科手术进行治疗。此外，还可通过腔内支架置入的手段来封闭瘘口，并保留相应血管的血流。 如动静脉瘘需要治疗，医生可能会建议： 超声引导下的加压治疗，如果您的下肢有动静脉瘘，且超声下显影清晰，那么可考虑使用该方法治疗。治疗过程中，超声探头用以压迫瘘口，阻断血流进入受损的血管。该治疗方法仅耗时10分钟，但仅适用于约1/3的患者。 经导管栓塞法，该方法是将导管插入动静脉瘘邻近的动脉内进行治疗。医生在X光及其他显影技术的引导下将导管插入瘘口，并在此处放置一个或多个微小的特殊金属线圈或支架，从而改变血流的路径。治疗结束后，许多患者在24小时或更短时间后即可出院，并在一周内恢复日常活动。 腔内覆膜支架置入术，是通过在血管内植入覆膜支架来隔绝动静脉之间的异常通道。 外科手术治疗：对于导管栓塞治疗无效的大的动静脉瘘，则可能需要外科干预，手术方式取决于动静脉瘘的大小及部位。 病案报道 患者，男，75岁。以“右下肢水肿5年，加重20余天”入院。询问病史发现，3年前出现胸闷，气促，活动后加重，逐渐不能平卧等症状。否认外伤史。完善检查后，诊断为“1 右下肢动静脉瘘 2心功能IV级（NYHA分级） 3慢性阻塞性肺疾病”。术前反复阅片确认动静脉瘘口位于股浅动脉下段，瘘口直径约6mm，破口近端股动脉直径约16mm，远端直径约7mm。破口近端股静脉直径约16mm，远端直径约19mm。与患者家属反复讨论后，决定采用介入方式尝试解决动静脉瘘。手术过程详见下图。 TIPS: 术前下肢CT动脉成像 TIPS: 术前动静脉瘘造影 TIPS: 术后动脉造影